По расположению, действию и количеству мышцы пальцев стопы почти аналогичны с мышцами пальцев кисти руки, но, как было уже указано, в зависимости от мало развитой деятельности пальцев стопы, мышцы тыла стопы имеют большее отношение к движению в голеностопном суставе, а мышцы подошвенной стороны участвуют в укреплении свода стопы.

Разгибатели и сгибатели пальцев стопы

Между разгибателями пальцев (тыльными сгибателями) и сгибателями их (подошвенными сгибателями) мы находим длинные и короткие разгибатели, а также длинные и короткие сгибатели. Первые располагаются на передней поверхности голени и на тыле стопы, вторые - на задней поверхности голени и на подошве.

Среди разгибателей мы имеем длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца, которые уже описаны выше; нам остается разобрать только короткие разгибатели пальцев.

Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis, рис. 72-11) начинается на тыльной поверхности пяточной кости; самая внутренняя его часть выделяется под названием короткого разгибателя большого пальца (m. extensor hallucis brevis, рис. 72-22). На уровне плюсневых костей мышечные волокна переходят в сухожилья первых четырех пальцев. Все они косо подходят (снаружи кнутри) к наружной стороне сухожилий длинного разгибателя и сливаются с ними у основания первой фаланги, кроме сухожилий большого пальца. Сухожилье короткого разгибателя большого пальца прикрепляется непосредственно к первой фаланге.

Короткий разгибатель пальцев главным образом действует на первые фаланги. Косое расположение его сухожилий допускает возможность производить в плюсне-фаланговом суставе отведение пальцев кнаружи. Действуя одновременно с длинным разгибателем пальцев, короткий разгибатель производит чистое разгибание пальцев в плюсне-фаланговом суставе. Сухожилье короткого разгибателя первого пальца, прикрепляясь непосредственно к первой фаланге, производит ее разгибание.

Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus, L IV-V и S I).

Среди сгибателей пальцев различают: длинный сгибатель большого пальца и общий длинный сгибатель пальцев с прибавочной головкой, начинающейся от пяточной кости, квадратной мышцей подошвы и короткий общий сгибатель пальцев. Кроме того, как для большого пальца, так и для мизинца имеется короткий сгибатель.

Длинный общий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum communis longus, рис. 66-7) расположен в самом глубоком слое голени. Он начинается с двух третей задней поверхности большеберцовой кости, кроме того часть его волокон берет свое начало от сухожильного свода, образуемого фасцией большеберцовой мышцы.

Таким образом начало его мышечных волокон достигает малоберцовой кости. Задняя большеберцовая мышца, подходя под образовавшееся сухожилье длинного сгибателя, перекрещивает его и располагается непосредственно около внутренней лодыжки. Сухожилье же длинного сгибателя пальцев, спускаясь вниз, располагается ближе к средней линии голени и переходит на подошву. На подошве оно получает сухожильную ножку от длинного сгибателя большого пальца и, кроме того, с нижней и внутренней поверхности пяточной кости к ней присоединяется еще короткая прибавочная головка - квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae, s. саго quadrata Sylvii, рис. 66-23). Затем на уровне основания плюсневых костей общее сухожилье длинного общего сгибателя пальцев распадается на четыре пучка, дающие тотчас по своем разделении начало так называемым червеобразным мышцам, отходящим с внутренней (со стороны I пальца) стороны его сухожилий. Направляясь далее вперед, каждое сухожилье общего длинного сгибателя ложится в канале, образованном раздвоением соответствующего сухожилья короткого сгибателя, подобно тому, как это было на кисти у поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Располагаясь вместе с коротким общим сгибателем" пальцев в костно-фиброзном влагалище пальцев, сухожилья длинного сгибателя оканчиваются, прикрепляясь к третьим (ногтевым) фалангам пальцев-

Длинный общий сгибатель пальцев сгибает третьи фаланги над вторыми и вторые - над первыми; при максимуме своего сокращения он может несколько согнуть первую фалангу над плюсневой костью; кроме того сообщает IV и V пальцам некоторое отклонение кнутри, что особенно проявляется в положении их ногтевых фаланг. Это последнее действие объясняется косым (снутри кнаружи) направлением сухожилий IV и V пальцев на подошве. Если к действию общего длинного сгибателя пальцев присоединяется действие его прибавочной головки и действие короткого общего сгибателя пальцев, то это отклонение уничтожается.

Дюшен и Пуарье отрицают совершенно действие длинного общего сгибателя пальцев на голеностопный сустав при верхней опоре. Браус же считает, что при верхней опоре общий длинный сгибатель пальцев может производить подошвенное сгибание, супинацию (поворот подошвой кнутри) и отведение кнутри (от средней линии стопы), причем супинация выражена наиболее значительно, подошвенное сгибание - меньше всего, а отведение кнутри соответствует действию задней большеберцовой мышцы. При стоячем положении человека длинный сгибатель пальцев укрепляет своды стопы и может производить разгибание голени (подошвенное сгибание) при поднятии туловища на носки.

Иннервация: большеберцовый нерв (n. tibialis, L V и S I).

Короткий общий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum communis brevis, рис. 74) начинается от нижней поверхности бугра пяточной кости, от задней трети верхней поверхности подошвенного апоневроза и от межмышечных перегородок. На уровне основания плюсневых костей он образует четыре сухожилья, которые на уровне первых фаланг продольно расщепляются и, пропустив соответствующие сухожилья длинного

общего сгибателя пальцев, проходят в костно-фиброзном влагалище и прикрепляются по бокам вторых фаланг, доходя до их сочленений с третьими. Отношение и постройка их вполне соответствуют отношению и постройке поверхностного и глубокого сгибателя пальцев руки, которые были описаны выше. Сухожилье сгибателя V пальца иногда бывает очень тонко и не прободается сухожильем общего длинного сгибателя пальцев, иногда оно и совсем отсутствует.

Короткий общий сгибатель пальцев сгибает вторые (фаланги и почти не проявляет 4 своего действия ни на первые, ни на третьи фаланги. При нижней опоре его главное действие состоит в укреплении продольного свода стопы (рис. 74) и подошвенного апоневроза.

Иннервация: подошвенный внутренний нерв (n. plan-taris medialis, L V и S I).

Длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus, рис. 66-19, 15) является самой наружной мышцей глубокого заднего мышечного слоя голени; он начинается на средней нижней трети задней поверхности малоберцовой кости; спускаясь вниз и кнутри, переходит в сухожилье, располагающееся в бороздке, находящейся на задней поверхности таранной кости, подходит под внутренний отросток пяточной кости (sustentaculum tali) и направляется к внутреннему краю стопы.

На этом пути сухожилье длинного сгибателя большого пальца перекрещивается с сухожильем длинного общего сгибателя пальцев, соединяется с ним сухожильным пучком и затем, проходя между обеими частями короткого сгибателя большого пальца и обеими сесамовидными косточками пястно-фалангового сустава большого пальца, достигает его ногтевой фаланги, где и прикрепляется (рис. 74-4).

Длинный сгибатель большого пальца сильно сгибает вторую фалангу и слабо действует на плюсне-фаланговый сустав. Влияние его на голеностопный сустав Дюшен совсем отвергает. По Браусу длинный сгибатель большого пальца играет большую роль при отталкивании стопы от почвы. Необходимо отметить еще его значение по отношению к движениям всей стопы. Он является преимущественно подошвенным сгибателем, но вместе с тем при верхней опоре отводит стопу кнутри и супинирует ее. При нижней опоре длинный сгибатель большого пальца укрепляет свод стопы в продольном направлении и противодействует образованию плоской подошвы (pes planum).

Иннервация: большеберцовый нерв (n. tibialis, L V и S I-II).

Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis brevis, рис. 74-2; 75-1) разделяется на две части. Обе его части начинаются от клиновидных костей, от связочного аппарата, соединяющего подошвенную поверхность пяточных и плюсневых костей, и от подошвенного апоневроза. Направляясь к большому пальцу по пястной кости, короткий сгибатель большого пальца разделяется на две части и прикрепляется к бугорку первой фаланги: одна - с наружной, другая - с внутренней стороны. В обоих сухожилиях имеются сесамовидные косточки.

Рис. 75. Глубокие мышцы стопы. (Пуарье.) 1 - короткий сгибатель большого пальца, 2 - поперечная головка приводящей большой палец мышцы, 2" - косая головка приводящей большой палец мышцы, 3 - короткий сгибатель V пальца, 4 - противопоставляющая V палец мышца, 5 - сухожилье длинной малоберцовой мышцы - ее ход по подошвенной поверхности и прикрепление

Короткий сгибатель большого пальца сгибает большой палец в плюсне-фаланговом суставе, что в особенности имеет значение при стоянии на носках. Действуя отдельными головками, короткий сгибатель большого пальца может производить отведение первой фаланги в одну и в другую сторону (от средней линии стопы) Начинаясь от глубокого связочного аппарата стопы и сбоку от подошвенного апоневроза, он укрепляет вместе с другими мышцами внутренний продольный свод стопы.

Короткий сгибатель пятого пальца (m. flexor digiti quinti, рис. 75-3) начинается от фиброзного влагалища длинной малоберцовой мышцы, от гребешка нижней поверхности кубовидной кости, от основания плюсневой кости V пальца и прикрепляется к основанию первой фаланги V пальца. Он сгибает V палец в плюсне-фаланговом суставе, а также через посредство подошвенного апоневроза укрепляет наружный продольный свод стопы.

Иннервация: наружный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis, S I-II).

Мышцы, отводящие пальцы пну три и кпаружи от средней линии стопы

Отведение, возможное в плюсне-фаланговых суставах, совершается так же, как и на кисти, посредством межкостных и червеобразных мышц, а у большого и малого пальцев - еще и специально отводящими мышцами. Здесь нет только противопоставляющей мышцы большого пальца; что касается таковой же мышцы V пальца, то она иногда наблюдается. На стопе, так же, как и на кисти, в этой группе должны быть 10 отводящих и приводящих мышц. Из них мышцы, отводящие и приводящие большой палец, а также отводящие малый палец, располагаются на подошве, а остальные - между плюсневыми костями, почему они, аналогично мышцам кисти, называются межкостными. Червеобразные мышцы, о которых было упомянуто при описании длинного общего сгибателя пальцев, помещаясь с внутренней стороны его сухожилий, также принимают участие в отведении II пальца и приведении III, IV и V пальцев.

На стопе средняя линия, по направлению к которой будет совершаться приведение (adductio) и в сторону от которой будет совершаться отведение (abductio), совпадает со средней линией II пальца. Таким образом только у II пальца будут две межкостные мышцы, отводящие в обе стороны от средней линии, у остальных же пальцев будут межкостные мышцы, отводящие от средней линии и приводящие к ней.

У большого пальца мы имеем самостоятельную мышцу, отводящую большой палец и самостоятельную приводящую.

Отводящая большой палец мышца (m. abductor hallucis, рис. 74-3) лежит поверхностно под фасцией на внутреннем крае стопы и образует возвышение большого пальца. Отводящая мышца начинается непосредственно от нижней части внутренней поверхности бугра пяточной кости, а также от связочного аппарата стопы и подошвенного апоневроза; она прикрепляется хорошо развитым сухожильем к внутреннему краю первой фаланги, срастаясь с сухожильем внутренней головки короткого сгибателя большого пальца. Иногда отводящая большой палец мышца посылает сухожильное продолжение к сухожилью разгибателя большого пальца. Она производит отведение большого пальца от средней линии стопы, в чем ей помогает отчасти и внутренняя головка короткого сгибателя большого пальца.

Отводящую большой палец мышцу можно отнести к статическому типу: перистое расположение волокон (мощное сухожилье). Главное значение ее - укрепление внутреннего свода стопы. Отведение же большого пальца выражено слабо.

Иннервация: внутренний подошвенный нерв (n. plantaris medialis, L V и S I).

Приводящая большой палец мышца (m. adductor hallucis, рис. 75-2, 2") состоит из двух головок. Одна из них, косо расположенная, начинается от кубовидной косточки, от третьей клиновидной, второй и третьей плюсневых костей, а также от фиброзного влагалища длинной малоберцовой мышцы и идет косо от середины стопы к первому пальцу. Вторая головка, поперечно расположенная, начинается от головки плюсневой кости IV пальца и на пути к I пальцу пересекает в поперечном направлении головки всех остальных пястных костей, получая от них и от межплюсневых связок отдельные мышечные пучки.

Косо расположенная головка, подходя к I пальцу,- срастается с наружной головкой короткого сгибателя большого пальца и вместе с ним будет производить приведение большою пальца к средней линии стопы. Поперечно расположенная головка приводящей большой палец мышцы является более самостоятельной, чем это наблюдалось на кисти, и некоторые (Лебук) даже указывают на то, что на первой фаланге эта мышца имеет самостоятельное прикрепление: с одной стороны она посылает продолжение на тыл большого пальца к его разгибателю, с другой - часть волокон, переходя через прикрепление косой головки приводящей мышцы большого пальца и короткого его сгибателя, оканчивается на костно-фиброзном влагалище большого пальца. Косая головка оказывает наиболее сильное приводящее действие на первую фалангу большого пальца и, как указывает Дюшен, представляет собой активную связку, не допускающую расхождения головок плюсневых костей, и таким образом укрепляет поперечный свод стопы.

Иннервация: внутренний и наружный подошвенные нервы (n. n. plantares medialis et lateralis, S I-II).

Отводящая пятый палец мышца (m. abductor digiti quinti, рис. 74-5), подобно мышце, отводящей большой палец, располагается поверхностно, но только с наружной стороны. Отводящая V палец мышца начинается от нижней поверхности заднего наружного бугра пяточной кости, от обращенной внутрь поверхности подошвенного апоневроза и от межмышечной перегородки, отделяющей ее от короткого сгибателя пальцев. Направляясь вперед по пястной кости V пальца, она оканчивается на наружной поверхности основания первой фаланги V пальца и на нижней поверхности сумочной связки плюсне-фалангового сустава.

В большей части случаев отводящая V палец мышца является лишь сгибателем первой фаланги, и только у детей еще она может произвести отведение. Располагаясь же с наружной стороны от пятки до основной фаланги V пальца, она, конечно, оказывает большое влияние на укрепление наружного свода.

Иннервация: наружный подошвенный нерв (b. plantaris lateralis, S I-II).

Отведение и приведение остальных пальцев совершается при помощи межкостных мышц; они располагаются подобно межкостным мышцам кисти, с одной стороны, в самом глубоком слое на подошве (межкостные внутренние мышцы), с другой--на тыле стопы (межкостные наружные мышцы). Как и на кисти, внутренних межкостных мышц на стопе три, наружных- четыре; внутренние будут приводящими к средней линии стопы, наружные - отводящими от средней линии; надо только помнить, что средняя линия стопы проходит через II палец и поэтому две отводящие будут у второго пальца, а не у третьего, как это мы видели на кисти.

Приводящие внутренние межкостные мышцы (m. m. interossei interni, рис. 76) начинаются от задней трети нижнего края каждой из трех последних пястных костей (V, IV и III) и от нижней поверхности их основания. Они лежат поверхностнее самих межкостных промежутков, так что совсем покрывают нижнюю поверхность пястных костей. Оканчиваются они совсем иначе, чем внутренние межкостные мышцы кисти: в большинстве случаев они прикрепляются только к боковой внутренней (со стороны большого пальца) части первой фаланги и к сумочной связке ее сустава;, продолжений же к сухожилью разгибателя пальцев они не дают.

Соответственно своему расположению и прикреплению, внутренние межкостные мышцы являются мышцами, приводящими к средней линии стопы III, IV и V пальцы; у II пальца приводящей мышцы нет, так как он лежит на средней линии стопы, а у большого имеется собственная приводящая, описанная выше (рис. 75-2).

Иннервация: глубокие ветви наружного подошвенного нерва (rami profundi n. plantaris lateralis, S I-II).

Отводящие наружные межкостные мышцы (m. m. interossei externi, рис. 77) располагаются на тыльной стороне стопы, выполняя все промежутки между пястными костями. Они - двуглавые и начинаются от боковых частей обращенных друг к другу пястных костей, от нижней поверхности их оснований и тыльной межкостной фасции. Начинаясь с двух противоположных сторон, они образуют перистые мышцы, сухожилья которых прикрепляются к основанию первых фаланг и к сумочной связке сустава с наружной стороны у III и IV пальцев и с обеих сторон II пальца. Они не дают продолжения к сухожилью разгибателя пальцев, скорее можно найти продолжения к хрящевым утолщениям сумки плюсне-фалангового сустава.

Межкостные мышцы IV, III и II пальцев являются отводящими от средней линии стопы. Эти движения в стопе очень ограничены, так как они постоянно стеснены обувью, и наиболее заметно выражены у детей или у людей, не носящих обуви. Подходя к первой фаланге с обеих сторон, более с подошвенной поверхности, и комбинируя свое действие с действием внутренних межкостных мышц, наружные межкостные мышцы IV, III и II пальцев производят сгибание первой фаланги; такое же движение производит и отводящая V палец в комбинации с внутренней межкостной V пальца.

Иннервация: глубокие ветви наружного подошвенного нерва (n. plantaris lateralis, S I-II).

Червеобразные мышцы (m. m. lumbricales,) упомянутые выше при описании длинного общего сгибателя пальцев, от сухожилий которого они начинаются, также принимают участие в отведении пальцев. Располагаясь по внутренней стороне каждого сухожилья II, III, IV и V пальцев, они прикрепляются к внутренней стороне первых фаланг тех же пальцев, и, следовательно, будут содействовать работе межкостных мышц, производящих отведение в свою сторону. У II пальца они будут производить отведение от средней линии, а у остальных (III, IV и V) пальцев - приведение к средней линии.

Червеобразные мышцы до известной степени могут участвовать в сгибании первых фаланг.

Иннервация: внутренний подошвенный нерв (n. plantaris medialis); наружный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis к первой, третьей и четвертой, L V и S I-II).

К мышцам стопы надо еще прибавить непостоянно существующую мышцу, противопоставляющую V палец.

Противопоставляющая V палец мышца (m. opponens digiti quinti, рис. 75-4). У человека нет противопоставляющей мышцы большого пальца, так как большой палец, являясь одной из главных точек опоры, потерял всякое значение для хватания. Противопоставляющая же мышца V пальца имеет значение для приспособления подошвы к неровностям почвы. Даже в тех случаях, когда она существует, она является плохо развитой и не вполне отделима от короткого сгибателя и отводящей V палец мышцы. Она отличается от упомянутых мышц только тем, что прикрепляется не к первой, а к пястной кости V пальца. При своем сокращении противопоставляющая V палец мышца тянет пястную кость несколько кнутри (к средней линии стопы) в книзу.

Движения пальцев стопы осуществляют, помимо некоторых мышц голени, также собственные мышцы, расположенные на тыле и на подошве стопы. На тыле стопы находится всего 2 мышцы. Это короткий раз- гибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца. На подошве рас- полагается 19 коротких мышц. Это сгибатели большого и остальных пальцев, мышцы, приводящие и отводящие большой палец и мизинец, а также мышцы, противопоставляющие пальцы, в определенной мере сходные по назначению с мышцами кисти. Подошвенные мышцы выполняют еще одну очень важную функцию — они укрепляют своды стопы.Мышцы тыла стопы. Мышцы тыла стопы (рис. 167) расположены под тыльной фасцией и под сухожилиями длинных разгибателей пальцев, т. е. лежат во втором слое.

Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis) — уплощенная, тонкая мышца. Мышца начинается на тыльной и латеральной поверхностях передней части пяточной кости, направляется косо вперед и медиально по тыльной стороне стопы. Начало мышцы находится под удерживателем сухожилий мышц-разгибателей в его латеральной части. Мышечное брюшко короткого разгибателя пальцев переходит в короткое сухожилие, которое сразу же делится на три сухожилия, направляющиеся ко II-V пальцам. Каждое сухожилие присоединяется с латеральной стороны к соответствующему сухожилию длинного разгибателя пальцев и вме-Рис. 167. Сухожилия разгибателей и короткие мышцы тыла стопы: 1 — короткий разгибатель большого пальца стопы; 2 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы; 3 — тыльные межкостные мышцы;4 — сухожилия короткого разгибателя пальцев;5 — сухожилия длинного разгибателя пальцев;6 — третья малоберцовая мышца; 7 — короткий разгибатель пальцев; 8 — нижний удерживательсухожилий-разгибателейсте с ним прикрепляется к основанию проксимальной фаланги II-V пальцев стопы, образуя на тыльной поверхности средней и ногтевой фаланг сухожильное растяжение.Функция: разгибает II-V пальцы стопы (вместе с сухожилиями длинного разгибателя пальцев).Иннервация: Кровоснабжение: латеральная таранная, малоберцовая артерии.Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) — уплощенная мышца, лежит медиальнее короткого разгибателя пальцев. Начинается на верхней и латеральной поверхностях передней части пяточной кости. Затем мышца направляется косо вперед и медиально, переходит в сухожилие, которое прикрепляется к тыльной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Сухожилие этой мышцы срастается с сухожилием длинного разгибателя большого пальца и участвует в образовании сухожильного растяжения на его тыльной стороне. Функция: разгибает большой палец стопы.Иннервация: глубокий малоберцовый нерв (LIV-SI).Кровоснабжение: тыльная артерия стопы.Мышцы подошвы стопы. Мышцы, расположенные на подошвенной стороне стопы, подразделяют на 3 группы: медиальную, латеральную и среднюю (рис. 168). Мышцы медиальной группы осуществляют движения большого пальца стопы. Это 3 мышцы — мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы и мышца, приводящая большой палец стопы. В латеральную группу входят также 3 мышцы, приводящие в движение мизинец. Это мышца, отводящая мизинец стопы, короткий сгибатель мизинца стопы и мышца, противопоставляющая мизинец. Мышцы средней группы, расположенные между медиально и латерально лежащими мышцами, действуют на пальцы стопы в большинстве как сгибатели. В среднюю группу входят 13 мышц. Это короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, четыре червеобразные мышцы, три подошвенные межкостные мышцы и четыре тыльные межкостные мышцы.Медиальная группа мышц подошвы стопы. Мыш- ца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis), относительно крупная, уплощенная, двуперистая, расположена поверхностно вдоль медиального края стопы. Она прикрывает места прикрепления передней и задней большеберцовых мышц. Мышца начинается на медиальной поверхности бугра пяточной кости, на подошвенной поверхности ладьевидной кости, на нижнем удерживателе сухожилий мышц-сгибателей, на подошвенном апоневрозе и на медиальной лодыжке. Сухожилие мышцы,Рис. 168. Мышцы стопы, подошвенная сторона:1 — мышца, отводящая мизинец стопы; 2 — по- дошвенные межкостные мышцы; 3 — короткий сгибатель мизинца стопы; 4 — сухожилия длинного сгибателя пальцев; 5 — сухожилия короткого сгибателя пальцев; 6 — фиброзные влагалища пальцев стопы; 7 — червеобразные мышцы; 8 — короткий сгибатель большого пальца стопы; 9 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 10 — короткий сгибатель пальцев; 11 — мышца, отводящая большой палец стопы; 12 — подошвенный апоневроз (отрезан); 13 — пяточный бугор отводящей большой палец стопы, соединенное с сухожилием короткого сгибателя большого пальца стопы, прикрепляется к медиальной стороне основания проксимальной фаланги и к медиальной сесамо- видной кости большого пальца стопы.Функция: отводит большой палец стопы от срединной линии подошвы в медиальном направлении.Иннервация: Кровоснабжение: медиальная подошвенная артерия.Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hdllucis brevis) — уплощенная мышца, расположена частью поверхностно, частью на подошвенной стороне I плюсневой кости. С медиальной стороны эта мышца сращена с мышцей, отводящей большой палец, с латеральной стороны — с мышцей, приводящей большой палец. Короткий сгибатель большого пальца стопы начинается узкой сухожильной пластинкой на медиальной стороне подошвенной поверхности ладьевидной кости, на длинной связке подошвы и даже на сухожилии задней большеберцовой мышцы. Короткое брюшко короткого сгибателя большого пальца стопы переходит в два чуть расходящихся в стороны сухожилия — медиальное и латеральное. Медиальное сухожилие прикрепляется к медиальной сесамовидной кости и к подошвенной поверхности основания I фаланги большого пальца. Латеральное сухожилие вместе с сухожилием мышцы, приводящей большой палец стопы,прикрепляется к латеральной сесамовидной кости, а также к основанию I фаланги, ее подошвенной поверхности. Между этими двумя сухожилиями проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Функция: сгибает большой палец стопы.Иннервация: латеральная часть мышцы — латеральный подошвенный нерв (SI-SII); медиальная часть — медиальный подошвенный нерв (LV-SI).Кровоснабжение: медиальная подошвенная артерия, глубокая подошвенная артериальная дуга. Мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis), двуглавая, располагается непосредственно на подошвенной поверхности плюсневых костей и на подошвенных межкостных мышцах. Снизу мышца прикрыта сухожилиями длинного и короткого сгибателей пальцев и червеобразными мышцами. Мышца, приводящая большой палец стопы, имеет две головки — косую и поперечную. Косая головка (caput obliquum) толще поперечной, она начинается на подошвенной поверхности кубовидной и латеральной клиновидной костей, основаниях II-IV плюсневых костей, на длинной подошвенной связке и на костно-фиброзном влагалище длинной малоберцовой мышцы. Мышечное брюшко косой головки следует вперед и медиально, переходит в общее для этой мышцы сухожилие на уровне головки II плюсневой кости. Поперечная головка (caput transversum) узкая, плоская, начинается отдельными пучками на подошвенной поверхности капсул II-V плюснефаланговых суставов, на глубокой поперечной плюсневой связке, а также на дистальных концах II-V плюсневых костей. Мышечные пучки этой головки идут медиально к основанию большого пальца, где ее сухожилие сливается с сухожи- лием косой головки. Образовавшееся общее сухожилие прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы и латеральной сесамовидной кости.Функция: приводит и сгибает большой палец стопы.Иннервация: Кровоснабжение: Латеральная группа мышц подошвы стопы. Мыш- ца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi), узкая, веретенообразная, расположена у латерального края стопы под подошвенным апоневрозом, прикрывает собой короткий сгибатель мизинца и мышцу, противопоставляющую мизинец. Мышца, отводящая мизинец стопы, начинается сухожильными и мышечными пучками на подошвенной поверхности пяточного бугра,бугристости у плюсневой кости и на подошвенном апоневрозе. Короткое сухожилие проходит по латеральному краю стопы и прикрепляется к латеральной стороне основания проксимальной фаланги мизинца.Функция: отводит и сгибает проксимальную фалангу мизинца.Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: Короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis) — тонкая, слабо развитая мышца, располагается медиальнее мышцы, отводящей мизинец стопы, частично прикрыта этой мышцей и подошвенным апоневрозом. Короткий сгибатель мизинца стопы начинается на медиальной стороне подошвенной поверхности V плюсневой кости, на костно-фиброзном влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы и на длинной подошвенной связке. Начало короткого сгибателя мизинца стопы расположено глубже, дистальная часть — рядом с мышцей, отводящей мизинец. Сухожилие короткого сгибателя прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца стопы.Функция: сгибает мизинец.Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi), тонкая, слабо развитая мышца, часто отсутствует. Располагается на подошвенной поверхности плюсневой кости с латеральной стороны от короткого сгибателя мизинца стопы, будучи прикрыта мышцей, отводящей мизинец. Мышца, противопоставляющая мизинец, начинается на длинной подошвенной связке и костно-фиброзном влагалище длинной малоберцовой мышцы. Мышца прикрепляется к латеральному краю V плюсневой кости.Функция: участвует в укреплении латерального продольного свода стопы. Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.Средняя группа мышц подошвы стопы. Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis) — тонкая плоская мышца, залегает непосредственно под подошвенным апоневрозом, между мышцей, отводящей мизинец, и мышцей, отводящей большой палец стопы. Под коротким сгибателем пальцев находятся квадратная мышца подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также червеобразные мышцы. Мышца начинается коротким толстым сухожилием на подошвенной поверхности пяточного бугра и подошвенном апоневрозе. Плоское мышечное брюшко на середине стопы переходит в четыре сухожилия, каждое из которых на уровне проксимальной фаланги расщепляется на два пучка, прикрепляющихсяк боковым поверхностям средних фаланг II-V пальцев. В каждое расщепление проходит соответствующее сухожилие длинного сгибателя пальцев. Часть пучков сухожилий короткого сгибателя пальцев вплетается непосредственно в фиброзные влагалища сухожилий пальцев стопы.Функция: сгибает II-V пальцы (средние фаланги); участвует в укреплении продольного свода стопы, укорачивая стопу.Иннервация: медиальный подошвенный нерв (LV-SI).Кровоснабжение: Квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae), или добавочный сги- батель (m. flexor accessorius), плоская, тонкая, расположена глубже короткого сгибателя пальцев, имеет две головки — латеральную и медиальную, соединяющиеся в общее брюшко (рис. 169). Эти головки начинаются на лате- ральной и медиальной сторонах нижней поверхности задней части пяточной кости и на длинной подошвенной связке. Обе головки соединяются в одну плоскую мышцу, которая суживается кпереди и на уровне середины подошвы стопы прикрепляется к латеральному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев. Рис. 169. Квадратная мышца подошвы и другие мышцы подошвы правой стопы, вид снизу. Короткий сгибатель пальцев стопы и мышцы, отводящие большой палец стопы, отрезаны и удалены: 1 — пяточный бугор; 2 — подошвенный апо- невроз; 3 — мышца, отводящая большой палец стопы; 4 — квадратная мышца подо- швы; 5 — мышца, отводящая мизинец стопы; 6 — подошвенные межкостные мышцы; 7 — короткий сгибатель мизинца стопы; 8 — червеобразные мышцы; 9 — сухо- жилия короткого сгибателя пальцев стопы (отрезаны); 10 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 11 — короткий сгибатель большого пальца стопы; 12 — мышца, отводящая большой палец стопы; 13 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопыРис. 170. Межкостные мышцы, подошвенные и тыльные, вид снизу: 1 — бугор пяточной кости; 2 — длинная подошвенная связка; 3 — подошвенные межкостные мышцы; 4 — мышца, противопоставляющая мизинец стопы; 5 — мышца, отводящая большой палец стопы (отрезана); 6 — тыльные межкостные мышцы; 7 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы (отрезано); 8 — сухожилие передней большеберцовой мышцы; 9 — сухожилие задней большеберцовой мышцыФункция: сгибает II-V пальцы стопы. Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: латеральная подошвенная артерия.Червеобразные мышцы (m. lumbricales) — четыре тонкие, веретенообразной формы мышцы, расположенные под коротким сгибателем пальцев, между сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Каждая из трех латерально лежащих мышц начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях сухожилий длинного сгибателя II-V пальцев. Медиальная червеобразная мышца начинается одной головкой на медиальной стороне прилежащего сухожилия длинного сгибателя пальцев, направляющегося ко II пальцу стопы. Каждая червеобразная мышца направляется вперед, продолжается в тонкое сухожилие, которое прикрепляется к медиальному краю проксимальной фаланги и вплетается в тыльный апоневроз соответствующего (II-V) пальца. Между сухожилиями червеобразных мышц и глубокой поперечной плюсневой связкой располагаются слизистые сумки червеобразных мышц стопы. Функция: сгибают проксимальные и разгибают средние и дисталь- ные фаланги II-V пальцев, отводя их в сторону большого пальца стопы. Иннервация: латеральный и медиальный подошвенные нервы (LV-SII). Кровоснабжение: медиальная и латеральная подошвенные артерии. Межкостные мышцы (musculi interossei), тонкие, веретенообразные, располагаются глубоко в промежутках между плюсневыми костями со стороны подошвы стопы (подошвенные) и ее тыла (тыльные) (рис. 170). Если на кисти межкостные мышцы сгруппированы по сторонамот III пальца, то на стопе они расположены по сторонам от II пальца. Это связано с опорной функцией стопы. Подошвенные межкостные мышцы (m. interossei plantares) включают 3 узкие короткие мышцы, расположенные в промежутках между II и III, III и IV, IV и V плюсневыми костями. Каждая из этих мышц начинается на медиальной стороне III, IV и V плюсневой кости и на длинной связке подошвы, следует вперед и прикрепляется к медиальной поверхности проксимальной фаланги III, IV или V пальцев стопы. Часть пучков переходит с медиальной стороны фаланги на дорсальную сторону соответствующего пальца и вплетается в тыльный апоневроз.Функция: приводят III-V пальцы ко II пальцу и сгибают их проксимальные фаланги.Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга, подошвенные плюсневые артерии.Тыльные межкостные мышцы (m. interossei dorsales) — четыре тонкие, короткие двуглавые мышцы, которые располагаются в промежутках между плюсневыми костями с их тыльной стороны. Каждая мышца начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях соседних плюсневых костей I и II, II и III, III и IV, IV и V. Мышцы направляются вперед. Сухожилие каждой мышцы прикрепляется к основанию проксимальной фаланги II-IV пальцев и к соответствующему сухожилию длинного разгибателя пальцев. Первая межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне II пальца, три другие — соответственно к латеральной стороне II, III или IV пальцев. Сухожилия этих мышц вплетаются также в тыльное сухожильное растяжение соответствующих пальцев. Функция: первая межкостная мышца отводит II палец от срединной линии стопы, проходящей вдоль II пальца. Остальные 3 мышцы отводят соответствующие (II-IV) пальцы в латеральную сторону, приближая их к мизинцу, и сгибают проксимальные фаланги II-IV пальцев.Иннервация: латеральный подошвенный нерв (SI-SII).Кровоснабжение: глубокая подошвенная дуга, подошвенные плюсневые артерии.

Повреждение длинного разгибателя большого пальца в пределах концевой фаланги. Данное повреждение не отличается от подобных повреждений разгибателей остальных пальцев. При наличии повреждения, локализованного проксимально от основного сустава, имеются условия для наложения первичного сухожильного шва, однако по истечении 3-4 недель вторичный шов сухожилия неосуществим ввиду сокращения концов сухожилия.

Для устранения дефекта требуется свободная пересадка сухожилия или лучше применить транспозицию сухожилия. При транспозиции используется сухожилие общего разгибателя второго пальца, к которому подшивается дистальный конец сухожилия разгибателя большого пальца.

Разрыв длинного разгибателя встречается довольно часто. Это повреждение разделяется на следующие виды:
1. прямой или непрямой разрыв, вызванный травмой;
2. спонтанный разрыв:
а) профессиональные вредности,
б) изменения сухожилия,
в) разрыв вследствие повреждения конечности.

Разрыв сухожилия вследствие прямой травмы и результат его лечения методом транспозиции сухожилия представлены на рисунке (собственное наблюдение).

«Спонтанные» разрывы сухожилия вследствие профессиональных вредностей описаны в конце прошлого столетия военными врачами (Зандер). Левая кисть армейских барабанщиков при держании барабанной палки находилась в положении выраженного тыльного сгибания, вследствие неестественного ее положения развивались тендовагиниты, дегенерация сухожилий, которые приводили к «спонтанному» разрыву.

Травма кисти в результате падения бревна у 47-летнего каменщика, отсутствует активное разгибание большого пальца правой кисти (а).
Непосредственно после травмы наложены швы только на кожу. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца произведена в условиях рубцовых тканей. Результат вмешательства показан на фотографии б

Вюртенау описал 59 случаев разрыва сухожилий у барабанщиков прусской армии. Эти типичные разрывы известны в литературе под названием «паралича барабанщиков» («Trommerlahmung» или «Drummer"s palsy»).

В литературе описаны разрывы сухожилия вследствие различных заболеваний его. Так, разрывы вследствие нагноения, подагры, сифилиса, туберкулезного тендовагинита (10 случаев Мезона), гонорреи (Мелхиор), полиартрита (Ледерих, Херрис) и ревматизма (Вадштейн).

При посттравматическом разрыве сухожилия от момента травмы до разрыва сухожилия проходит лятентный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких лет. На разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости впервые обратили внимание Линдер (1885) и Гейнике (1913). Мек Мастер в 1932 году собрал из литературы всего 27 подобных случаев.

Ф. Степпелмор в 1940 году написал обобщающее сообщение об известных уже 148 случаях. В 1955 году Г. Стренделл, включая и свои собственные 14 наблюдений, сообщает о новых 60 случаях этих повреждений. Таким образом, в литературе известны 208 случаев посттравматического разрыва сухожилия. Этот вид травмы преобладает у женщин в 67-37%. В большинстве случаев разрывы наступают при вывихе или переломе лучевой кости без смещения отломков. Частота разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца, согласно разным авторам, различна.

Частота этого осложнения после перелома луча по Гауку 6: 100, по Муру 3:500, по Степпелмору 3:1000, по Маркусу 4:2134, по Бёлеру 1: 500.

Длинный разгибатель большого пальца начинается на дорзо-радиальной поверхности средней трети локтевой кости и на межкостной перепонке. Сухожилие его на уровне запястья проходит в отдельном сухожильном влагалище. Это пространство - третье дорзальное сухожильное влагалище, - по сути дела, является каналом кости. Оно более глубокое и узкое, чем влагалища остальных разгибателей. Сухожилие проходит косо и, перекрещиваясь с длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, образует локтевой край «анатомической табакерки» («anatomist"s snuffbox»).

Сухожилие разгибателя в пределах проксимальной фаланги большого пальца расширяется и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Главная функция длинного разгибателя большого пальца - разгибание его в концевом, основном и седловидном суставах. Кроме того, эта мышца способствует ретропозиции большого пальца, участвует в тыльном сгибании кисти и, совместно с приводящей мышцей большого пальца, в приведении последнего. Важнейшей функцией ее является фиксация седловидного сустава.

Ввиду того, что условием хорошего захвата является фиксация мышцами центрально лежащих суставов, выпадение функции длинного разгибателя большого пальца приводит почти к полной потере функции захвата большим пальцем.

Подавляющее большинство посттравматических разрывов , через продолжительный срок после момента травмы, наступает не вследствие необычных усилий, а в процессе привычных ежедневных движений. Разрыв сухожилия в этих случаях не сопровождается болью. После разрыва большой палец отвисает, дистальная фаланга принимает согнутое положение и активно не может быть выпрямлена. Ретропозиция и аддукция большого пальца не могут быть осуществимы. Контуры локтевого края «анатомической табакерки» сглаживаются.

Ввиду отсутствия стабилизации седловидного сустава захват является недостаточно крепким, таким образом, больной не способен пользоваться ножницами, писать или застегивать пуговицы.

Обычно разрыв локализуется на уровне дистального края дорзальной поперечной карпальной связки. Выше этого уровня разрыв происходит редко, приблизительно в 7% случаев. Дистальный конец сухожилия прощупывается над первой пястной костью в виде узелка. Проксимальный конец сухожилия сокращается и довольно далеко смещается в центральном направлении. Сухожильное влагалище спадается.

В отношении патогенеза разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца мнения авторов сходятся. Придается значение особой роли канала и ходу сухожилия. Леви и Кохен рассматривают бугорок Листера, образующий радиальный край канала, как гипомохлион, над которым при движении сухожилие удлиняется и разволокняется.

Значение переломов лучевой кости для подкожного разрыва разгибателя большого пальца изучалось многими авторами. По мнению большинства исследователей, образовавшаяся после перелома лучевой кости костная мозоль суживает канал сухожилия, и имеющиеся отломки костей, постепенно повреждая сухожилие, могут способствовать его разрыву.

По мнении Рау и Вейгель , в разрыве сухожилия решающее значение имеет ухудшение васкуляризации сухожилия в возрасте свыше 25-30 лет, так как у взрослых продольные внутрисухожильные сосуды отсутствуют, а наружная сосудистая сеть может страдать от различного вида травм. Стренделл считает, что возникновение посттравматического разрыва сухожилия связано с нарушением кровоснабжения его в связи с травмой (гематома, тромбоз, дегенеративные изменения соединительной ткани), причем разрыв наступает на месте наименьшего сопротивления, то есть в пределах влагалища.
Полная перерезка сухожилия острым костным осколком предполагается только в редких случаях.

Лечение посттравматического разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца всегда должно быть оперативным. По своему принципу операции разделяются на две группы, а именно: на спосооы непосредственного соединения концов сухожилия и на способы транспозиции сухожилия - соединение дистального конца разорванного сухожилия с расположенным рядом другим сухожилием разгибателя.

Способ непосредственного соединения концов сухожилия , ввиду сокращения культей и дегенерации сухожилия, в настоящее время применяется редко. Способы замещения дефектов сухожилий также не приводили к удовлетворительным результатам (свободная пересадка сухожилия, замещение дефекта фасцией или искусственным материалом и т. д.).

В настоящее время преобладает метод транспозиции сухожилия . Этот способ впервые был применен Дюплеем (1876). Дистальный конец длинного разгибателя большого пальца он присоединил к длинному лучевому разгибателю кисти. Сухожилия мышц разгибателей, которые могут быть использованы при транспозиции, приведены в таблице.

Для транспозиции , как правило, лучше всего применять сухожилие, направление тяги и амплитуда скольжения которого не отличается от заменяемого «мотора сухожилие-мышца». При рассмотрении сухожилия разгибателей с этих двух точек зрения оказывается, что предъявляемым требованиям лучше всего отвечают, во-первых, сухожилие собственного разгибателя указательного пальца, а во-вторых, сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти.

Первое из этих впервые использовалось с этой целью Меншем (1925), а в недавнем прошлом его применение рекомендовалось многими авторами (Буннелл, Пульвертафт, Христоф) и особенно И. Бёлером. Преимуществом длинного лучевого разгибателя являются его анатомическая близость к месту разрыва и то, что направление его тяги действует с локтевой стороны. Учитывая его анатомическое расположение, сухожилие это рекомендуется для транспозиции Шлаттером и Феттом. Недостатком сухожилия этой мышцы является то, что оно обладает менее значительным движением, чем сухожилие длинного разгибателя большого пальца.

Операцию транспозиции сухожилия собственного разгибателя указательного пальца Стренделл выполняет следующим образом: сухожилие собственного разгибателя указательного пальца пересекается над головкой II пястной кости через поперечный разрез кожи в 1 - 2 см. Дистальный конец сухожилия присоединяется к сухожилию общего разгибателя указательного пальца так, чтобы при выпрямлении пальца это оказывало сопротивление ротации указательного пальца. В пределах запястья, соответственно месту расположения сухожилия, проводится продольный разрез кожи, через который выводится перерезанное сухожилие собственного разгибателя указательного пальца.

Затем, при помощи нового разреза на уровне середины I пястной кости, культя сухожилия длинного разгибателя большого пальца освобождается, а затем соединяется «конец с концом» с сухожилием собственного разгибателя указательного пальца, проведенным под кожей.

Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца в связи с переломом лучевой кости

Случай собственного наблюдения : Б. И., 28-летняя учительница, получила перелом лучевой кости в типичном месте с небольшим смещением отломков. После репозиции, четырехнедельной фиксации и последующей за снятием гипсовой повязки трехнедельной функциональной терапии (рис. а) больная чувствовала себя здоровой. Однако на восьмой неделе во время уборки квартиры, при отсутствии каких-либо сильных движений, больная почувствовала хруст в большом пальце, после чего выпрямление его стало невозможным. Типичное для разрыва сухожилия разгибателя положение большого пальца показано на рис. б.

11076 0

Мы не будем описывать здесь плюснефаланговые и межфаланговые суставы, т.к. они идентичны суставам пальцев кисти за исключением некоторых функциональных отличий. Так, в пястно-фаланговых суставах амплитуда сгибания больше, чем разгибания, а в плюснефаланговых, наоборот, величина разгибания превышает величину сгибания:

• амплитуда активного разгибания в плюснефаланговых суставах составляет от 50° до 60°, а сгибания - только 30—40°;
• амплитуда пассивного разгибания (рис. 72), играющего существенную роль на последней фазе шага, достигает 90° и даже может превышать этот показатель, а пассивное сгибание остается в пределах 45-50°.

Боковые движения пальцев стопы происходят в плюснефаланговых суставах в пределах значительно меньших, чем соответствующие движения пальцев кисти. Большой палец стопы человека, в отличие от большого пальца обезьяны, утратил функцию противопоставления в результате перехода к передвижению на двух ногах.

Активное разгибание пальцев стопы обеспечивается тремя мышцами: двумя внешними - длинным разгибателем большого пальца и длинным разгибателем пальцев - и одной внутренней мышцей стопы - коротким разгибателем пальцев.

Короткий разгибатель пальцев (рис. 73) находится полностью на тыле стопы. Он берет начало от пяточного дна пазухи предплюсны и от ствола нижнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей, разделяется на четыре мясистых брюшка, которые прикрепляются с помощью сухожилий к наружным сторонам соответствующих сухожилий длинного разгибателя пальцев, за исключением сухожилия, принадлежащего первой плюсневой кости, которое прикрепляется непосредственно к тыльной поверхности первой фаланги большого пальца; пятый палец вообще не получает сухожилия от этой мышцы. Таким образом, короткий разгибатель пальцев стопы является разгибателем плюснефаланговых суставов первых четырех пальцев (рис. 74).

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца расположены в переднем футляре голени, их сухожилия заканчиваются на фалангах.

Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы (рис. 75) проходит кпереди от голеностопного сустава, глубже наружной половины верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей, затем кзади от ствола нижнего удерживателя, после чего разделяется на четыре сухожилия, идущие к II-V пальцам, пройдя под нижней пластинкой передней кольцевой связки. Поэтому V палец разгибается только за счет действия общего длинного разгибателя. Эта мышца, как следует из ее наименования, является разгибателем пальцев стопы, но, кроме того, она служит, что очень важно, сгибателем голеностопного сустава. Ее разгибающее воздействие на пальцы в чистом виде проявляется только тогда, когда ее функция как сгибателя голеностопного сустава уравновешивается антагонистом экстензором (главным образом трицепс, показан в виде белой стрелки). Сухожилие длинного разгибателя первого пальца (рис. 76) проходит глубже верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей и затем пронизывает обе ножки нижнего удерживателя. Оно прикрепляется к тыльной поверхности обеих фаланг большого пальца: по краям тыла первой фаланги и к тыльной поверхности основания дистальной фаланги. Поэтому данная мышца является не только разгибателем большого пальца, но и, что не менее важно, сгибателем голеностопного сустава. Как и для длинного разгибателя пальцев, ее действие, связанное с разгибанием большого пальца, проявляется только после того, как ее функция в качестве сгибателя голеностопного сустава уравновесится антагонистом. Дюшен де Булонь (Duchenne de Boulogne) утверждает, что короткий разгибатель пальцев является единственным истинным разгибателем.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи

На подошвенной поверхности стопы эта мышца пересекает сухожилие длинного сгибателя большого пальца и после присоединения к ней квадратной мышцы подошвы разделяется на четыре сухожилия, прикрепляющихся к основаниям дистальных фаланг 2-5-го пальцев.

Функция мышцы заключается в сгибании и супинации стопы, а также в сгибании пальцев стопы. Следует отметить, что квадратная мышца подошвы, прикрепляющаяся к сухожилию этой мышцы способствует «усреднению» ее действия. Дело в том, что длинный сгибатель пальцев, проходя под медиальной лодыжкой и веерообразно расходясь по направлению к фалангам пальцев, вызывает не только их сгибание, но и некоторое приведение и супинацию стопы, Благодаря тому что квадратная мышца подошвы оттягивает сухожилие длинного сгибателя пальцев латерально, приведение несколько уменьшается и сгибание пальцев в большей мере происходит в сагиттальной плоскости.

Три последние мышцы составляют группу глубоких мышц задней поверхности голени. Самой сильной из них является трехглавая мышца голени, физиологический поперечник которой равен примерно 41 см 2 . Между этими мышцами и камбаловидной мышцей находится голено-подколенный канал, в котором проходят сосуды и нервы.

Разгибание стопы. Мышцы-разгибатели стопы пересекают, как и мышцы-сгибатели, поперечную ось голеностопного сустава, но расположены спереди от нее, составляя переднюю группу мышц голени. К ним относятся:

1) передняя большеберцовая;

2) длинный разгибатель пальцев;

3) длинный разгибатель большого пальца.

Передняя большеберцовая мышца прилежит непосредственно к латеральной поверхности большеберцовой кости, от которой и начинается. Спускаясь вниз, мышца проходит под расположенными в области лодыжек и голеностопного сустава связками - верхним и нижним удерживателями сухожилий разгибателей , представляющими собой места утолщения фасции голени и стопы, доходит до медиальной клиновидной кости у основания 1-й плюсневой кости и прикрепляется к медиальному краю стопы.

Передняя большеберцовая мышца на всем протяжении хорошо прощупывается под кожей, особенно в области перехода с голени на стопу.

Функция. Ее сухожилие выступает при разгибании стопы, т.е. при поднимании носка. Мышца способствует не только разгибанию стопы, но также супинации и приведению, хотя в последнем движении участие ее невелико. При стоянии и ходьбе она тянет голень вперед, вместе с мышцами-антагонистами фиксирует голеностопный сустав.

Длинный разгибатель пальцев расположен латерально от предыдущей мышцы в верхнем отделе голени; начинается от верхнего конца большеберцовой кости, головки и переднего края малоберцовой кости, межкостной перепонки и фасции голени; переходя на стопу, делится на пять сухожилий, из которых четыре направляются ко 2, 3, 4 и 5-му пальцам и прикрепляются к их дистальным фалангам, а пятое, называемое третьей малоберцовой мышцей - основанию 5-й плюсневой кости.

Функция длинного разгибателя пальцев как многосуставной мышцы заключается не только в разгибании пальцев, но и в разгибании стопы. Ввиду того что пятое сухожилие этой мышцы прикрепляется к латеральному краю стопы, она не только разгибает, но и несколько пронирует стопу. Таким образом, длинный разгибатель пальцев стопы по своему положению и функции соответствует разгибателю пальцев кисти.

Длинный разгибатель большого пальца начинается от медиальной поверхности малоберцовой кости и межкостной перепонки в области нижней половины голени.

Функция. Эта мышца слабее двух предыдущих мышц, между которыми она расположена. Прикрепляясь к основанию дистальной фаланги большого пальца, она является разгибателем не только этого пальца, но и всей стопы. Кроме того, эта мышца способствует супинации стопы. Ее сухожилие хорошо прощупывается.

Приведение стопы. Специальных мышц, участвующих в приведении стопы, нет; данное движение осуществляется по правилу параллелограмма сил при одновременном сокращении следующих мышц:

1) передней большеберцовой;

2) задней большеберцовой.

Отведение стопы. Мышцы, участвующие в отведении стопы, расположены с латеральной стороны от вертикальной оси голеностопного сустава. К ним относятся:

1) короткая малоберцовая мышца;

2) длинная малоберцовая мышца.

Пронация стопы. В пронации стопы принимают участие мышцы, расположенные с латеральной стороны от сагиттальной оси, вокруг которой происходит это движение. Стопу пронируют следующие мышцы:

1) длинная малоберцовая;

2) короткая малоберцовая;

3)третья малоберцовая мышца встречается непостоянно.

Длинная малоберцовая мышца имеет перистое строение и лежит на латеральной поверхности малоберцовой кости, составляя вместе с короткой малоберцовой мышцей латеральную группу мышц голени. Сухожилие этой мышцы огибает сзади и снизу латеральную лодыжку. В области латеральной поверхности пяточной кости мышца удерживается связками-удерживателями сухожилий малоберцовых мышц - верхней и нижней. Переходя на подошвенную поверхность, сухожилие мышцы идет по борозде, находящейся на нижней поверхности кубовидной кости, доходит до медиального края стопы и прикрепляется к бугристости основания 1-й плюсневой кости, 1 -й клиновидной кости и основанию 2-й плюсневой кости.

Функция. Из мышц, пронирующих стопу, длинная малоберцовая мышца является самой сильной. Она сгибает, пронирует и отводит стопу. Кроме того, вместе с передней большеберцовой мышцей она образует сухожильно-мышечную петлю, укрепляющую поперечный свод стопы.

Короткая малоберцовая мышца начинается от латеральной поверхности малоберцовой кости и межмышечных перегородок голени. Сухожилие этой мышцы огибает латеральную лодыжку снизу и сзади и прикрепляется к бугристости 5-й плюсневой кости.

Функция. Мышца сгибает, пронирует и отводит стопу.

Супинация стопы. В супинации стопы принимают участие мышцы, пересекающие сагиттальную ось, вокруг которой происходит это движение, и расположенные медиально от нее. Стопу супинируют следующие мышцы:

1) передняя большеберцовая;

2) длинный разгибатель большого пальца.

Поочередное действие групп мышц, проходящих около суставов стопы и идущих к ней с голени, вызывает ее круговое движение .

Мышцы, производящие движения пальцев стопы. В движениях пальцев стопы участвуют мышцы, переходящие с голени на стопу, и мышцы самой стопы.

Мышцы, расположенные на подошвенной поверхности стопы, сгибают пальцы, а мышцы, находящиеся на тыльной стороне стопы, разгибают их.

К мышцам самой стопы относятся те, которые и начинаются и прикрепляются на стопе. Они довольно многочисленны и могут быть подразделены на две группы: мышцы подошвенной поверхности стопы и мышцы тыльной поверхности стопы .

Мышцы подошвенной поверхности стопы могут быть подразделены на три группы: 1)медиальную, 2) латеральную и 3) среднюю.

Функция этих мышц ясна из их названия. Кроме того, червеобразные мышцы сгибают фаланги пальцев, тыльные межкостные отводят пальцы, а подошвенные межкостные приводят их. Короткие мышцы подошвенной поверхности стопы составляют примерно 25% массы всех прикрепляющихся к костям стопы мышц.

Медиальная группа расположена в области медиальной части продольного свода стопы: прикрепляется к 1-му пальцу и представляет собой мышцы этого пальца. К ним относятся: мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы и мышца, приводящая большой палец стопы.

Мышца, отводящая большой палец стопы , начинается от бугра пяточной кости и подошвенного апоневроза, а прикрепляется к основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы.

Функция. Мышца лежит поверхностно и имеет перистое строение, благодаря чему ее подъемная сила значительна. Эта мышца срастается с коротким сгибателем большого пальца стопы и вместе с ним участвует в его сгибании и отведении.

Короткий сгибатель большого пальца стопы начинается от связок подошвенной поверхности скелета стопы, а прикрепляется к сесамовидным костям и к основанию проксимальной фаланги этого пальца.

Функция. Мышца сгибает проксимальную фалангу большого пальца.

Мышца, приводящая большой палец стопы , имеет две головки косую и поперечную. Обе головки имеют общее сухожилие, которым они прикрепляются к латеральной сесамовидной кости и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Функция мышцы заключается не только в приведении большого пальца, но и в сгибании его. Поперечная головка этой мышцы участвует в удержании поперечного свода стопы.

Латеральная группа прикрепляется к 5-му пальцу стопы и состоит из двух мышц: мышцы, отводящей мизинец стопы, и короткого сгибателя мизинца стопы.

Мышца, отводящая мизинец стопы , начинается от пяточной кости и подошвенного апоневроза. Направляясь кпереди, она прикрепляется к бугристости 5-й плюсневой кости и к основанию проксимальной фаланги мизинца.

Функция мышцы заключается в сгибании и отведении его.

Короткий сгибатель мизинца стоны начинается от основания 5-й плюсневой кости и длинной подошвенной связки, а прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую сгибает.

Средняя группа является наиболее значительной. В нее входят: короткий сгибатель пальцев, квадратная мышца подошвы, четыре червеобразные мышцы и межкостные мышцы (три подошвенные и четыре тыльные).

Короткий сгибатель пальцев начинается от бугра пяточной кости и от подошвенного апоневроза. Он образует четыре сухожилия, идущие ко 2-5-му пальцам. Каждое сухожилие залегает в синовиальном влагалище вместе с сухожилием длинного сгибателя пальцев . У места прикрепления сухожилия короткого сгибателя пальцев стопы прободаются сухожилиями длинного сгибателя . Короткий сгибатель пальцев стопы прикрепляется к основанию средних фаланг 2-5-го пальцев и сгибает их.

Квадратная мышца подошвы начинается от пяточной кости и прикрепляется к латеральному краю сухожилия длинного сгибателя пальцев. Она является как бы добавочной головкой длинного сгибателя пальцев. Оттягивая его сухожилие, эта мышца способствует по правилу параллелограмма сил усреднению его тяги. Кроме того, она увеличивает силу тяги длинного сгибателя пальцев.

Червеобразные мышцы в количестве четырех расположены между сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Они начинаются от этих сухожилий, проходят с медиальной стороны проксимальных фаланг пальцев и прикрепляются к их тыльному апоневрозу.

Функция червеобразных мышц заключается в сгибании проксимальных фаланг, их приведении, а также в разгибании средних и дистальных фаланг.

Ввиду того что эти мышцы начинаются на сухожилиях длинного сгибателя пальцев, тонус их повышается при его сокращении.

Межкостные мышцы стопы делятся на тыльную (четыре мышцы) и подошвенную (три мышцы) группы.

Тыльные межкостные мышцы начинаются от обращенных друг к другу поверхностей двух соседних плюсневых костей и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг трех средних пальцев и отчасти продолжаются в тыльный апоневроз этих пальцев.

Функция. Первая тыльная межкостная мышца тянет 2-й палец в медиальную сторону, а вторая, третья и четвертая мышцы тянут одноименные пальцы в латеральную сторону. Кроме того, все тыльные межкостные мышцы сгибают проксимальные и разгибают средние и детальные фаланги пальцев.

Подошвенные межкостные мышцы начинаются от медиальных поверхностей 3-5-й плюсневых костей и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг одноименных пальцев. Кроме того, они отчасти переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

Функция. Подошвенные межкостные мышцы сгибают проксимальные и разгибают средние и дистальные фаланги и тянут 3-5-й пальцы в медиальную сторону.

Действие подошвенных межкостных мышц, как и их положение, можно сравнить с действием и положением одноименных мышц кисти. Подошвенные межкостные мышцы приводят пальцы к сагиттальной плоскости, проходящей через 2-й палец, в то время как тыльные межкостные отводят их от этой плоскости. На подошвенной поверхности стопы между средней, медиальной и латеральной группами мышц находятся две подошвенные борозды; медиальная и латеральная подошвенные.