Aponevroza este o placă lată de tendon. Este alcătuit din colagen și fibre elastice. În multe privințe, aponevroza peritoneal-perineală este similară cu un tendon normal. Principala diferență este absența sângelui și a terminațiilor nervoase în structura sa.

Structura și funcțiile aponevrozei peretelui abdominal anterior

Mușchii abdomenului sunt formați din mușchii presei. Ele, la rândul lor, sunt împărțite în drepte, oblice și transversale. Clasificarea se realizează pe baza locației anatomice a fibrelor musculare în peretele abdominal anterior.

O caracteristică a aponevrozei este faptul că ea diferă chiar și vizual de țesuturile din jur. Placa tendonului are o culoare lucioasă, albicioasă-argintie. Această structură contrastează cu fundalul fibrelor musculare roșii. Culoarea lor este cauzată de alimentarea excelentă cu sânge și de nutriția țesuturilor, care percep sarcini uriașe.

Funcția principală a aponevrozei se numește atașare musculară. Această structură joacă un rol important în asigurarea eficienței aparatului motor uman. Acesta învăluie mușchii abdominali din toate părțile, ceea ce formează un cadru de încredere.

Mușchi oblic intern

Participă la multe funcții importante ale corpului uman:

• corpul se înclină în lateral;
• mișcări de rotație;
• tensiune abdominală.

De asemenea, mușchiul oblic intern „forțează” cufăr muta in jos. Începe din uter și se termină în apropierea arcului costal. Direcția fibrelor sale este în jos de la creasta iliacă, în aparență seamănă cu un evantai.

Aponevroza internă de pe partea opusă este conectată la aceleași structuri, formând o țesere fiabilă pentru a fixa mușchiul. De asemenea, este atașat de linea alba.

Mușchi oblic extern

Dirijată de sus în jos. Este atașat lângă coaste, pe partea opusă - la creasta iliacă, simfiza pubiană. Direcția fibrelor este la o ușoară înclinare față de axă.

Aponevroza și tendoanele mușchiului oblic extern formează linia albă a abdomenului. Lățimea acestei structuri este variabilă, variind de la 0,5-2,5 cm.Linia albă este formată și din mușchii oblici și transversali interni.

În centru este o gaură - inelul ombilical. În această zonă, există o activitate motorie minimă a pielii. Acest lucru se realizează prin prezența fasciei - jumperi formate din fibre conjunctive.

Posibile patologii

Un defect în aponevroza peretelui abdominal anterior este o problemă comună pentru chirurgi, urologi și ginecologi. Patologia este atât congenitală, cât și dobândită. Necesita un diagnostic atent pentru un tratament de succes.

Dacă apar simptome de aponevroză a mușchiului oblic extern al abdomenului sau un defect peritoneal-perineal, pacientul trebuie să fie supus unei examinări detaliate. Astfel de semne sunt, de asemenea, caracteristice leziunilor musculare cu sindrom miofascial.

Motivele dezvoltării problemei

Defectele de aponevroză se găsesc de obicei în rândul sportivilor profesioniști - fotbaliști, hochei, dansatori. Apariția durerii inghinale este asociată cu microtraumatisme la nivelul mușchilor abdominali. Dezvoltarea aponevrozei peretelui abdominal anterior are loc după operații:

• cu o sarcină extrauterină;
• apendicectomie;
• cezariana.

Apariția patologiei după intervenție chirurgicală se explică prin nerespectarea de către pacient a recomandărilor medicului privind perioada de recuperare. O persoană prea devreme expune corpul la o activitate fizică intensă sau ridică greutăți. Drept urmare, fibrele tăiate nu au timp să se recupereze, ceea ce duce cel mai adesea la formarea de hernii.

Problema apare și cu efectuarea neprofesională a intervenției chirurgicale. Dacă operația este efectuată pentru a trata o hernie, se aplică o plasă specială pe zona de țesut slăbită. Întărește peretele abdominal. Plasa este instalată „cu o marjă”, suprapunând zone sănătoase ale corpului. Dacă marginea sa nu se extinde suficient, poate apărea o aliniere greșită sau o performanță ineficientă.

Simptome

În prezența unui defect în aponevroză, apare durere în zona inghinală, care este agravată semnificativ de mișcările bruște. O creștere a severității acestui simptom se observă la tuse, strănut, în timpul loviturilor de stat în pat, când faceți sex, în timp ce urcați scările.

Pe fondul unei încălcări a integrității structurilor din țesutul conjunctiv, se formează proeminențe herniare. Sunt extrem de periculoase pentru viața pacientului, deoarece pot fi încălcate. Fără intervenția chirurgicală începută prompt, totul se termină cu moartea.

Caracteristicile tratamentului

Terapia defectelor de aponevroză în peretele abdominal în 95% din cazuri are loc chirurgical. Operația se efectuează pentru îndepărtarea țesutului cicatricial. Zona deplasată este mutată în poziția anatomică dorită, ceea ce ameliorează pacientul de durere. Când aponevroza este ruptă, chirurgul efectuează refacerea integrității acesteia.

Alte metode de tratament sunt ineficiente și nu elimină complet problema. Odată cu dezvoltarea procesului inflamator în țesuturi, terapia este prescrisă folosind următoarele medicamente:

• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
• corticosteroizi;
• injecții intramusculare cu medicamente antiinflamatoare.

În etapa de reabilitare, pentru a preveni reapariția defectelor, pacienții sunt sfătuiți să reducă activitatea fizică și să își normalizeze greutatea. Fizioterapia este utilizată pentru a restabili funcția țesuturilor. Pacienții beneficiază de masaj gimnastică specială, electroforeză. După operație, pacienții sunt sfătuiți să limiteze activitatea fizică pe o perioadă de 4-6 luni.

Deci mușchii. În dreapta, am schițat o persoană. Vreau să vorbesc despre trei tipuri de mușchi, iar desenul va ajuta să arate exact unde se află fiecare tip de mușchi. Cuvântul „mușchi” implică efectuarea oricărei mișcări. Diferite tipuri de mușchi implică diferite tipuri de mișcări. Să începem cu ceva simplu - cu mișcarea piciorului. Să arătăm în figură un mușchi care se joacă în fotbal. Acesta este un mușchi mare care este conectat la oasele scheletului. Aici este osul. Os mare, cel mai mare din corp. Femur . Mușchiul este conectat la acesta cu ajutorul tendoanelor, care sunt situate la ambele capete. Tendonul conectează mușchiul și osul, iar mușchiul mișcă membrul. Este un mușchi scheletic deoarece se conectează la oasele scheletului. Cu toate acestea, ar trebui să știți că nu fiecare mușchi scheletic este conectat la os. Există mușchi care nu sunt legați de tendoane. Aici se află mușchiul oblic extern al abdomenului. Poate nu vă amintiți. Concluzia este că această parte a mușchiului nu este conectată la tendon, ci formează o aponevroză. Aponevroza este o structură fibroasă plată. Corpul uman este simetric și această aponevroză este asociată cu o aponevroză similară a celeilalte jumătate a corpului, în care trece un alt mușchi oblic extern. Se pare că mușchiul oblic extern nu formează un tendon, ci o aponevroză - o structură plată formată din țesut conjunctiv. Acum știi că nu toți mușchii scheletici sunt legați de tendon și oase. Unii dintre acești mușchi trec în aponevroză. Să-l notăm. Concluzia este că înveți să recunoști mușchii scheletici. Aceștia sunt mușchi familiari tuturor și tuturor. Aici am enumerat principalele caracteristici ale mușchilor scheletici. Deci acum le cunoști. Dar alte două tipuri? Ce se poate spune despre ei? Mușchiul cardiac, după cum sugerează și numele, este situat în inimă și numai în inimă. Acesta este miocardul. Mușchii striați de tip cardiac se găsesc doar în inimă. Inima conține celule speciale care diferă de alte celule musculare ca structură și funcție. Acestea sunt cardiomiocite, sunt doar în inimă. Voi scrie în această rubrică unde puteți găsi diferite tipuri de mușchi. Acum despre mușchii netezi. Unde sunt situate? Da, în orice orgă goală. În toate organele goale și vasele de sânge. Nu numai în ele, dar marea majoritate este localizată tocmai în organe și vase goale. Același stomac poate servi ca exemplu de organ gol. Voi scrie câteva exemple. Acesta este, de exemplu, intestinele. Și stomacul, despre care s-a mai discutat. În interiorul tuturor acestor organe există o cavitate. Când vine vorba de vasele de sânge, gândiți-vă la aortă, de exemplu. Aorta părăsește inima. Și aorta este, de asemenea, un organ gol. Între pereții vasului există o cavitate în interiorul căreia curge sânge. Acesta este un organ gol. Conceptual, un vas este un organ gol. Și, ca și în organele goale, există mușchi netezi în vase. Mușchii netezi se găsesc în pereții, în pereții organelor goale, în pereții vaselor de sânge. Acum știm unde se află diferitele tipuri de mușchi. Dar funcția lor? Mușchii netezi ai stomacului împing mâncarea mai departe, mușchiul inimii pompează sânge. Aceasta este o caracteristică importantă. Și mușchii scheletici sunt folosiți tot timpul pentru a da mâna, pentru a îmbrățișa pe cineva, pentru a se mișca, pentru a merge undeva. Cu ce ​​altfel diferă unul de celălalt? Să vorbim despre gestionarea lor. Cine controlează mișcarea diferitelor tipuri de mușchi? Mușchii netezi sunt responsabili pentru mișcările involuntare care apar fără control conștient de către o persoană, în mod automat. De asemenea, mușchiul inimii se mișcă involuntar și inima acționează automat. Mușchii scheletici sunt responsabili de mișcările voluntare, adică cele care apar la voința unei persoane. O persoană controlează toate mișcările membrelor sale, de exemplu. Dar viteza acestor mișcări? Care dintre acești mușchi sunt rapizi? Deci, cei mai lenți sunt mușchii netezi, cei mai rapizi sunt scheletici. Mișcările arbitrare și ar trebui să fie cele mai rapide, iar viteza involuntară nu este necesară. Iar mușchiul inimii ocupă o poziție intermediară în viteză. Adică, de exemplu, vasele se extind și se contractă mult mai încet decât au loc mișcările brațelor și picioarelor. Când prinzi o minge, mii de mușchi scheletici se mișcă foarte repede. Skeletal - cel mai rapid. Și, în sfârșit, să vorbim despre structura acestor mușchi. Să ne uităm la ce celule sunt formate diferitele tipuri de mușchi și cum arată. Celulele musculare netede arată astfel: arată ca un ochi sau un os de migdale. Foarte asemănător cu ochiul, stânga sau dreapta. Cușca are un mijloc lat și capete subțiri. Această formă se numește în formă de fus. Toată lumea cunoaște acest cuvânt, deși nimeni nu folosește fuse de mult timp. Fiecare celulă are un nucleu, acest lucru în centru, în mijlocul celulei. Așa arată o celulă musculară netedă, în mușchiul inimii există celule complet diferite. Au o formă cu totul specială. Celulele mușchiului inimii sunt ramificate, dar nu toate. Există celule de forma obișnuită. Dar celulele ramificate sunt caracteristice mușchiului inimii. Voi șterge această celulă obișnuită pentru claritate. Iată o celulă ramificată - semn distinctiv muschiul inimii. Aceste celule au nuclei, uneori unul, alteori doi. Adică principiul „o celulă – un nucleu” nu funcționează în mușchiul inimii, deși este destul de adevărat pentru mușchiul neted. Adică, există două trăsături distinctive: o formă ramificată și prezența în unele celule a nu unui, ci a două nuclee. Și nucleii sunt, de asemenea, în mijlocul celulei. Veți înțelege diferența când desenez mușchiul scheletic. O celulă musculară scheletică arată așa. Ea are astfel de proeminențe la suprafață. Aceste proeminențe sunt destinate nucleelor ​​situate la periferia celulei. Și aceste nuclee nu sunt unul sau două, sunt multe dintre ele. Mușchiul scheletic este alcătuit din celule gigantice multinucleate. Și aceste celule au formă uniformă, fără ramificații, alungite. Au multe nuclee. Aceasta este o trăsătură distinctivă foarte importantă a mușchilor scheletici: prezența unui număr mare de nuclee la periferia celulelor musculare. În celulele altor tipuri de mușchi - la mijloc. Și la microscop, inima și mușchii scheletici par striați. Se numesc dungi încrucișate. Dar mușchii netezi nu au o astfel de bandă. Doar mușchii cardiaci și scheletici sunt striați. Am văzut striație transversală, să știm că este cardiacă sau scheletică, dar cu siguranță nu mușchi neted. Mușchiul neted nu are astfel de benzi. Aceasta este o imagine microscopică și vă voi spune despre motivul unei astfel de benzi în următorul videoclip. Acum vreau să știi cum arată și cum diferă. Mușchii cardiaci și netezi au în comun - sunt involuntari. Mușchii scheletici și cardiaci sunt ambii striați. Toate cele trei tipuri de mușchi sunt similare între ele, deși au o serie de diferențe. Subtitrări de către comunitatea Amara.org

105. 1- aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului este cusută margine la margine fără tensiune;

2- Placa lui Thomson este suturată cu suturi vicryl separate;

3- aplicați suturi cosmetice pentru piele.

106. 1 - scurgerea sacului herniar ;

2 - procesându-i gâtul .

107. 1 - chirurgie plastică a canalului inghinal conform Ru - T. P. Krasnobaev ;

2 - conform lui A.V.Martynov .

108. 1 - femural ;

2 - inghinal .

109. 1- există posibilitatea controlului vizual al câmpului chirurgical pentru a preveni deteriorarea formațiunilor care înconjoară inelul femural (venă femurală, arteră obturatoare în „coroana morții”, ligament rotund al uterului etc.).

110. 1 - orificiul herniar se închide prin suturarea ligamentului pectinat la ligamentul inghinal ;

2 - uneori metoda anterioară de hernioplastie este combinată cu sutura marginii în formă de seceră fascia lata coapsa pentru a pectina fascia .

111. 1 - la suturarea ligamentului inghinal la ligamentul pectinat din partea canalului inghinal .

112. 1 - există o creștere a înălțimii golului inghinal (care creează posibilitatea unei hernii inghinale) .

113. 1 - potrivit lui Parlaveccio, deschiderea profundă a canalului femural și golul inghinal sunt închise simultan, eliminând posibilitatea formării unei hernii inghinale directe în viitor) ;

2 - după închiderea inelului femural profund, golul inghinal este eliminat prin sutura marginilor inferioare ale mușchilor oblici și transversali interni la ligamentul pectinat. .

114. 1 - incizie verticală a pielii de-a lungul liniei mediane. Încep cu câțiva cm deasupra buricului, ocolesc buricul în stânga și continuă incizia 3-4 cm în jos ;

2 - incizie semilunară mărginind proeminenţa hernială de jos .

115. 1 - buricul deformat este excizat în acord cu pacientul .

116. 1 - impunerea unei suturi cu șnur de poșetă pe marginile inelului ombilical în direcția longitudinală sub controlul unui deget introdus în inelul ombilical .

117. Crearea dublării datorită foilor liniei albe a abdomenului

1 - se face o incizie a pielii de-a lungul liniei mediane a peretelui abdominal, mărginind proeminența herniei. Deschideți (în scopul revizuirii) și îndepărtați sacul herniar. Inelul ombilical este extins în sus și în jos până la țesuturile pline. Zonele modificate de cicatrice ale liniei albe sunt excizate cu ușurință. După hemostază atentă, dublarea aponevrozei („linia albă”) ;

2 - marginea stângă a aponevrozei este retrasă spre stânga și marginea dreaptă este suturată la baza sa, marginea stângă liberă a aponevrozei este plasată peste marginea dreaptă și suturată cu suturi separate. .

118. Principiul operației este de a crea o dublare a anevrozei în zona inelului ombilical ;

1 - inelul ombilical este disecat cu o incizie orizontală. Marginea inferioară a inciziei aponevrozei cu suturi în formă de „P” este mutată sub partea superioară. ;

2 - marginea superioară liberă a inciziei aponevrozei se așează pe cea inferioară și se fixează cu al doilea rând de suturi .

119. 1 - încălcarea alimentării cu sânge a organului, urmată de cangrenă și dezvoltarea peritonitei ;

2 - în deschiderea adâncă a canalului inghinal ;

3 - în deschiderea superficială a canalului inghinal .

120. 1 - produc normal pentru operațiuni hernii inghinale piele și incizie subcutanată elementele de bază ;

2 - după disecție se izolează aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului de sacul herniar ;

3 - deschideți sacul herniar, fixați organul sugrumat ;

4 - după care se disecă inelul care încalcă - cel mai adesea aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului. Mai rar, încălcarea are loc în deschiderea internă a canalului inghinal. Organul sugrumat este acoperit cu șervețele înmuiate în ser fiziologic cald și observat timp de 5-7 minute. Dacă după acest timp partea reținută a organului nu a dobândit semne de activitate vitală, se rezecează. Etapele ulterioare ale operației sunt aceleași ca și pentru o hernie nelegată. .

121. 1 - sus si ;

2 - lateral .

122. 1 - în direcția medială ;

2 - ligamentul lacunar ;

3 - artera obturatoare din „coroana morții” .

123. 1 - „laparotomie” sau „ventiotomie” - deschiderea cavității abdominale („relaparotomie” - redeschiderea cavității abdominale) ;

2 - terapeutic (laparotomia vera) - acces operațional la organele abdominale în vederea efectuării unei recepții operatorii ;

3 - diagnostic, probă (laparotomie probatoria).

124. 1 - longitudinal ;

2 - oblic ;

3 - colţ ;

4 - transversal ;

5 - combinate .

125. În raport cu linia mediană și mușchiul drept al abdomenului, se disting următoarele incizii :

1 - median ;

2 - paramedian ;

3 - transrectal ;

4 - pararectal .

126. 1 - incizie mediană .

127. 1 - laparotomie pe linia mediană superioară ;

2 - laparotomie pe linia mediană inferioară .

128. 1 - asigură acces larg la organele cavității abdominale (benefice în operațiile de urgență pentru bolile chirurgicale acute ale abdomenului și rănile penetrante) ;

2 - vasele de sânge și nervii peretelui abdominal anterior-lateral nu sunt afectați ;

3 - incizia poate fi lărgită în sus și în jos ;

4 - formarea lenta a cicatricilor ;

5 - dehiscența plăgii la pacientii debilitati.

129. 1 - pentru a exclude afectarea venei ombilicale situată în ligamentul rotund al ficatului (ligamentul este îndreptat de sus în jos, de la dreapta la stânga, din spate în față). Dacă este necesar, se aplică cleme hemostatice pe ligament, se disecă între ele și se bandajează.

130. 1 - marginea medială a mușchiului drept al abdomenului este deplasată pe partea laterală ;

2 - marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului este deplasată spre partea medială .

131. 1 - rectul abdominal nu este afectat ;

2 - linia de incizii a pereților anterior și posterior ai tecii aponevrotice a mușchiului drept nu este coincide (acces „ca un pas”) ;

3 - există o condiție prealabilă pentru deteriorarea ramurilor nervilor intercostali situate pe peretele din spate al vaginului la mușchiul drept. V. I. Dobrotvorsky a modificat abordarea operativă Lennander: peretele posterior al tecii mușchiului drept al abdomenului este tăiat nu vertical, ci oblic - în direcția nervilor intercostali .

132. 1 - delaminate de-a lungul fibrelor pe direcția longitudinală ;

2 - din cauza afectarii ramurilor nervilor intercostali care inerveaza muschiul .

133. 1 - ficat ;

2 - ;

3 – splină.

134. 1 - cecum c ;

2 - apendice ;

3 - colon sigmoid .

135. 1- oblic - de-a lungul fibrelor aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului (paralel cu ligamentul inghinal) ;

2 - variabilă - schimbarea direcției abordării operatorii, ținând cont de cursul fibrelor mușchilor abdominali oblici și transversali interni ;

3 - marginile mușchilor oblici și transversali interni sunt crescute prost cu cârlige Farabef (pe măsură ce culise se deschide). Fascia transversală și peritoneul parietal sunt disecate în direcția transversală .

136. 1 - straturile peretelui abdominal anterior-lateral sunt separate de-a lungul fibrelor aponevrozei și mușchilor, adică în direcții diferite. La suturarea plăgii, liniile de conectare ale straturilor peretelui abdominal nu se vor potrivi. ;

2 - vasele de sânge și nervii nu sunt afectați ;

3 - incizia asigură o adâncime minimă a plăgii;

137. 1 - vizibilitate limitată a câmpului chirurgical .

138. 1 - S. P. Fedorov. O incizie de-a lungul liniei mediane, (3-5 cm de la procesul xifoid în jos), apoi paralelă cu arcul costal drept, la 3-4 cm distanță de acesta, traversează mușchiul drept al abdomenului ;

2 - T. Kocher. Incizia este paralelă cu arcul costal drept și la 2 cm în jos de acesta .

139. 1 - Mack - Burney, N. M. Volkovich - P. I. Dyakonov. Tăiere oblică variabilă ;

2 - Lennander (modificat de V. I. Dobrotvorsky). Incizie pararectală pe partea dreaptă cu o disecție a peretelui posterior al vaginului al mușchiului drept al abdomenului în direcție oblică .

140. 1 - pentru inciziile transversale deasupra buricului, mușchii drepti abdominali sunt trași în lateral (dacă este necesar, mușchii drepti pot fi disecați în direcția transversală).

141. 1 - Pfannenstiel ;

2 - piele ;

3 - țesut subcutanat ;

4 - fascia superficială ;

5 - linia albă a abdomenului ;

6 - fascia transversală ;

7 - țesut preperitoneal ;

8 - peritoneul parietal .

142. 1 - ficat ;

2 - vezica biliară (și căile biliare extrahepatice) ;

3 - splină .

143. 1 - cardia stomacului ;

2 - partea abdominală a esofagului .
3 -ficat.

144. 1 - se captează peritoneul parietal din mijlocul plăgii cu două pensete anatomice, se formează un pliu care se disecă cu foarfecele. Marginile inciziei peritoneale, împreună cu prosoapele suprapuse, sunt prinse cu cleme Mikulich. Peritoneul este disecat pe toată lungimea plăgii, ridicând-o cu degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi, introduse în cavitate abdominală .

145. 1 - cârlige lamelare (Farabefa) ;

2 - retractor mecanic ;

3 - mai întâi, degetele închise sunt introduse în cavitatea abdominală. Cârlige (retractor) introduse între peretele abdominal și degete .

146. 1 - ca hemostază ;

2 - în absenţa unui corp străin în cavitatea abdominală .

147. 1- Trei ;

2 - sutură peritoneală ;

3 - sutura aponevrozei (linia albă a abdomenului);

4 - sutură cutanată (cu bază subcutanată) .

148. 1 - țesut preperitoneal ;

2 - fascia transversală ;

3 - răsucire continuă (Reverden-M.P. Multanovsky) ;

4 - catgut .

149. 1 - de Jos ;

2 - Spatula lui Reverden (o lingură de argint sau un șervețel, care este îndepărtat înainte ca rana să fie complet închisă) ;

3 - marginile aponevrozei sunt mai întâi reunite cu câteva suturi puternice de mătase .

150. 1 - mătase cu noduri ;

2 - împachetare continuă (sau saltea continuă). Suturile de aponevroză continuă au un avantaj față de suturile nodale, deoarece perturbă mai puțin trofismul tisular. Cerinta generala căci sutura aponevrozei este minuţiozitate în comparație a marginilor, excluzând interpunerea grăsimii (V. M. Buyanov și colab., 1993) .

3 - in ultimii ani, majoritatea chirurgilor pentru sutura aponevrozei recomanda monofilamente absorbabile: maxon, polidioxanona.

151. 1 -eliminarea insuficienței cardiovasculare și respiratorii prin eliminarea lichidului ascitic ;

2 - pe linia mediană a abdomenului, la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis ;

3 - pentru a exclude afectarea vezicii urinare și apariția peritonitei urinare .

152. 1 - pentru a facilita introducerea trocarului (pielea este sclerozată!);

2 - perpendicular pe suprafața pielii abdomenului .

153. 1 -lichidul se indeparteaza in portiuni, inchizand periodic deschiderea trocarului. Pentru a preveni o scădere bruscă a presiunii intraabdominale din cauza eliminării lichidului, peretele abdominal anterior este stors cu un prosop sau cearșaf. .

154. 1 - tuberculul pubian ;

2 - cordonul spermatic ;

3 - ligamentul rotund al uterului .

155. 1 - impunerea pneumoperitoneului (2500-4500 ml aer se injectează prin vată sterilă cu o seringă Janet cu o capacitate de 150-200 ml sub controlul presiunii intra-abdominale, care trebuie să fie de 6-8 mm Hg) ;

2 - puncția cavității abdominale cu un trocar și inserarea unui laparoscop ;

3 - examinarea organelor abdominale ;

4 - punct de la marginea treimii mijlocii și inferioare a liniei spino-ombilicale drepte ;

5 - 2 degete transversale la stânga liniei mediane și deasupra buricului ;

6 - 2 degete sub buric, lângă linia mediană .

156. 1 - organele sunt examinate într-o anumită ordine - o examinare aproximativă începe din cadranul din dreapta sus și, mișcându-se în sensul acelor de ceasornic, revine la locul inițial. După aceea, toată atenția este concentrată asupra zonei suspecte. Inspecția se efectuează nu numai în poziția orizontală a pacientului, ci și în alte poziții, ceea ce extinde foarte mult capacitățile de diagnosticare ale acestei metode.După studiu, aerul este eliberat. Cusăturile sunt plasate la locul laparocentezei. .

Ginecologii, urologii, chirurgii se confruntă periodic cu o astfel de problemă a pacienților lor precum durerea inghinală. Diagnosticarea în timp util și corectă a cauzelor apariției lor este cheia unui tratament de succes. Studiile arată că, în mai mult de 20% din cazuri, cauza durerii inghinale este un defect al aponevrozei NCMF (mușchii abdominali oblici externi).

În cele mai multe cazuri, această problemă este considerată din unghiul patologiei sportive, în fotbalisti profesionisti, jucători de hochei, precum și dansatori de balet. Pentru prima dată mențiunile de durere inghinală la sportivi au apărut în a doua jumătate a secolului trecut. Apariția unei astfel de dureri a fost asociată cu patologia mușchilor adductori ai coapsei și microtraumatismele mușchilor peretelui abdominal anterior, în principal a dreptului abdominal.

În anii 90 ai secolului trecut, a fost introdus chiar și termenul special de „hernie a atletului”, care descrie slăbiciunea sau încălcarea integrității peretelui posterior al canalului inghinal. Gilmor descrie o triadă de simptome: ruptura aponevrozei mușchiului oblic extern care duce la extinderea inelului inghinal extern, ruptura falxului inghinal și deschiderea între ligamentul inghinal și falxul inghinal.

Cu toate acestea, printre pacienții cu dureri inghinale, există și pacienți cu un defect dobândit în aponevroza NCCM ca urmare a unei apendicectomii anterioare sau a unei intervenții chirurgicale pentru sarcină ectopică.

- un defect de natură liniară - includerea în regiune a defectului ramurilor terminale n. iliohypogastricus - „hernie musculară” - fibre ale mușchiului oblic intern al abdomenului care ies în zona defectului - o anomalie în dezvoltarea secerului inghinal, când aproape nu există fibre de tendon în această zonă.

Plângerile tipice la pacienții cu defecte ale aponevrozei sunt durerile inghinale, agravate după mișcarea bruscă, cum ar fi lovirea unei mingi, întoarcerea în pat, tusea sau strănutul, în timpul sexului și la urcatul scărilor. Complexitatea diagnosticului constă în interpretarea ambiguă a studiului ecografic în studiul patologiei din acest domeniu.

Și tocmai acesta este motivul tuturor încercărilor nereușite de tratament conservator al acestui tip de durere inghinală de către specialiști care nu au calificările și experiența necesare. tratament chirurgical defecte de aponevroză. Cu toate acestea, acești specialiști pot și ar trebui să suspecteze o astfel de problemă în absența simptomelor demonstrative ale unei boli ginecologice sau urologice sau în absența unui tratament nereușit pe termen lung al unei astfel de boli.

Conform rezultatelor noastre privind tratamentul chirurgical al defectului de aponevroză NCCM la 54 de pacienți, toți pacienții au constatat dispariția completă (52 pacienți sau 96,3%) sau aproape completă (2 pacienți sau 3,7%) dispariția durerii și restabilirea funcțiilor motorii, care au fost afectate din cauza sindrom de durere. În majoritatea cazurilor, după operație, nu au fost necesare metode speciale de reabilitare, cu excepția terapiei cu exerciții fizice.

Interacțiunea strânsă a ginecologilor, urologilor, chirurgilor cu un specialist în tratamentul durerii inghinale și diagnosticarea precoce a cauzelor apariției acestora este cheia tratamentului de succes și reabilitării timpurii cu restabilirea tuturor funcțiilor motorii. Și cel mai important - a scăpa de pacient de durerea constantă.

Mușchii abdomenului sunt formați din mușchii presei. Ele, la rândul lor, sunt împărțite în drepte, oblice și transversale. Clasificarea se realizează pe baza locației anatomice a fibrelor musculare în peretele abdominal anterior.

O caracteristică a aponevrozei este faptul că ea diferă chiar și vizual de țesuturile din jur. Placa tendonului are o culoare lucioasă, albicioasă-argintie. Această structură contrastează cu fundalul fibrelor musculare roșii. Culoarea lor este cauzată de alimentarea excelentă cu sânge și de nutriția țesuturilor, care percep sarcini uriașe.

Participă la multe funcții importante ale corpului uman:

• corpul se înclină în lateral;
• mișcări de rotație;
• tensiune abdominală.

De asemenea, mușchiul oblic intern „forțează” pieptul să se miște în jos. Începe din uter și se termină în apropierea arcului costal. Direcția fibrelor sale este în jos de la creasta iliacă, în aparență seamănă cu un evantai.

Aponevroza internă de pe partea opusă este conectată la aceleași structuri, formând o țesere fiabilă pentru a fixa mușchiul. De asemenea, este atașat de linea alba.

Dirijată de sus în jos. Este atașat lângă coaste, pe partea opusă - la creasta iliacă, simfiza pubiană. Direcția fibrelor este la o ușoară înclinare față de axă.

Aponevroza și tendoanele mușchiului oblic extern formează linia albă a abdomenului. Lățimea acestei structuri este variabilă, variind de la 0,5-2,5 cm.Linia albă este formată și din mușchii oblici și transversali interni.

În centru este o gaură - inelul ombilical. În această zonă, există o activitate motorie minimă a pielii. Acest lucru se realizează prin prezența fasciei - jumperi formate din fibre conjunctive.

Un defect în aponevroza peretelui abdominal anterior este o problemă comună pentru chirurgi, urologi și ginecologi. Patologia este atât congenitală, cât și dobândită. Necesita un diagnostic atent pentru un tratament de succes.

Dacă apar simptome de aponevroză a mușchiului oblic extern al abdomenului sau un defect peritoneal-perineal, pacientul trebuie să fie supus unei examinări detaliate. Astfel de semne sunt, de asemenea, caracteristice leziunilor musculare cu sindrom miofascial.

Defectele de aponevroză se găsesc de obicei în rândul sportivilor profesioniști - fotbaliști, hochei, dansatori. Apariția durerii inghinale este asociată cu microtraumatisme la nivelul mușchilor abdominali. Dezvoltarea aponevrozei peretelui abdominal anterior are loc după operații:

• cu o sarcină extrauterină;
• apendicectomie;
• cezariana.

Apariția patologiei după intervenție chirurgicală se explică prin nerespectarea de către pacient a recomandărilor medicului privind perioada de recuperare. O persoană prea devreme expune corpul la o activitate fizică intensă sau ridică greutăți. Drept urmare, fibrele tăiate nu au timp să se recupereze, ceea ce duce cel mai adesea la formarea de hernii.

Problema apare și cu efectuarea neprofesională a intervenției chirurgicale. Dacă operația este efectuată pentru a trata o hernie, se aplică o plasă specială pe zona de țesut slăbită. Întărește peretele abdominal. Plasa este instalată „cu o marjă”, suprapunând zone sănătoase ale corpului. Dacă marginea sa nu se extinde suficient, poate apărea o aliniere greșită sau o performanță ineficientă.

În funcție de localizarea leziunii, diagnosticul poate fi complicat și trebuie efectuat de mai mulți specialiști în același timp. Pentru a stabili diagnosticul, se prescrie o ecografie, raze X.

Aponevroza plantară, mușchii palmari, epicranieni și abdominali necesită intervenție chirurgicală în 95% din cazuri.

luarea de antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi, injecții intramusculare.

Recuperare capacitate motrică brate, picioare, perete abdominal, cap si gat, kinetoterapie se prescrie in stadiul de reabilitare: masaj, electroforeza, gimnastica.

Kinetoterapie nu se oprește nici după ce pacientul și-a revenit complet și se efectuează în mod regulat ca măsură preventivă.

se efectuează pentru a îndepărta zona vindecată a fasciei și pentru a da o poziție corectă anatomic suprafeței deteriorate.

Dacă aponevroza este rezultatul rupturii tisulare, atunci chirurgul va restabili integritatea plăcii de tendon.

Ca urmare a intervenției chirurgicale, o persoană își poate pierde capacitatea de a lucra pentru perioada de recuperare - până la 4-6 luni.

Conform clasificării prolapsului țesuturilor peretelui abdominal anterior (abdominoptoza) în poziție în picioare conform lui A. Matarasso, se disting următoarele grade:

Gradul I (minimum) - întinderea pielii fără formarea unui pliu de grăsime a pielii;

Gradul II (mediu) - formarea unui mic pliu de grăsime a pielii, care atârnă în mod clar în poziția „scafandru”;

Gradul III (moderat) - șorț grăsime cu pielea în flancuri, atârnând în jos pozitie verticala, „ciupiți” mai puțin de 10cm;

Gradul IV (exprimat) - șorț cu grăsime de piele în interior regiunea lombară, „ciupiți” mai mult de 10 cm, combinat cu pliuri de grăsime cutanată în subscapular.

Diastaza (divergența) mușchilor drepti abdominali este slăbirea și extinderea a mai mult de 2 cm a liniei albe, ceea ce duce la creșterea distanței dintre mușchii drepti abdominali. Indicația pentru intervenție chirurgicală este extinderea liniei albe cu mai mult de 4 cm.În exterior, diastaza musculară se manifestă ca o umflătură longitudinală asemănătoare unei umflături de-a lungul liniei mediane în abdomenul mijlociu și superior, cu tensiunea mușchilor drepti și creșterea intraului. - presiunea abdominala.

O hernie a peretelui abdominal anterior este un defect în dezvoltare cronică în complexul muscular-aponevrotic al abdomenului cu eliberarea organelor din cavitatea abdominală fără depresurizare. O hernie arată ca o proeminență pe suprafața abdomenului, în timp ce poate exista o senzație de disconfort, durere în zona sa la mers, alergare și alte eforturi fizice.

După origine, herniile sunt congenitale și dobândite (primare, postoperatorii, recurente). Cauzele herniei și slăbirea liniei albe sunt o combinație de factori, principalul dintre care este creșterea presiunii intraabdominale (activitate fizică, tuse frecventă și constipație cronică, sarcină etc.).

• mușchiul oblic al abdomenului;
• mușchiul abdominal transversal.

Aponevroza palmei

Aponevroza palmară este firele care acoperă suprafața palmei mâinii umane. Atunci când la un pacient este detectată o patologie precum contractura lui Dupuytren, aceasta indică adesea faptul că există o anomalie a plăcii tendonului. O persoană cu o astfel de problemă are o contracție cicatricială a aponevrozei, care apare din cauza formării de noduri, fire pe ea. De aceea apare contractura, din cauza căreia degetul (sau mai multe) se află în permanență într-o poziție îndoită.

De regulă, aponevroza palmară se găsește la bărbați, dar cauza apariției acesteia este încă necunoscută. Majoritatea experților sunt de părere că leziunile mâinii provoacă patologie, dar în acest caz, până la vârsta de patruzeci de ani, toată lumea ar avea o astfel de contractură. Boala progresează lent, în timp afectând ambele mâini.

Singurul lucru tratament eficient- o operatie care presupune excizia aponevrozei palmare. Dacă luăm în considerare și alte anomalii grave ale membrelor superioare de acest tip, atunci nu mai puține probleme sunt cauzate de patologia mușchiului biceps al umărului, împotriva căreia articulațiile umăruluiîși pierd și funcțiile normale.

lovitură la cap

Leziunile traumatice ale creierului sunt foarte frecvente la oameni. Cu toate acestea, se crede adesea că dacă craniul nu este rupt sau nu există comoție, atunci nu s-a întâmplat nimic grav. Cu toate acestea, în timpul unei lovituri la cap, este posibilă deteriorarea căștii tendonului (așa se numește aponevroza capului), în urma căreia se formează adesea un hematom destul de mare, care seamănă cu o adâncitură în craniu.

Cu o astfel de anomalie, o persoană simte o durere foarte puternică, iar hematomul în sine are o culoare roșu închis, apoi devine albastru, apoi devine verde, iar în stadiul final devine galben. Aceste metamorfoze sunt asociate cu descompunerea hemoglobinei acumulate în zona hemoragiei.

Aponevroza supracraniană (aceasta este a doua denumire a căștii de tendon, care seamănă cu o cască în forma sa) conectează mușchii frontali, occipitali și supracranieni într-un singur întreg. Este atașat de pielea deasupra nasului, a ochilor și este foarte important pentru implementarea expresiilor faciale (de exemplu, ajută la ridicarea sprâncenelor, la ridarea pielii frunții).

Afecțiuni ale picioarelor

Dacă luăm în considerare aponevroza plantară, atunci trebuie menționat că aceasta este o patologie comună a alergătorilor sau a persoanelor care iubesc plimbările lungi. Inflamația în zona călcâiului și tălpii este asociată cu aponevroza plantară. Adesea, boala se manifestă la persoanele de vârstă, precum și la cei care, din cauza îndatoririlor profesionale, petrec toată ziua în picioare. Principalul simptom al problemei este durerea în călcâi, care îngrijorează atunci când sarcina pe membrele inferioare și în repaus complet.

Medicii explică problema astfel: în mod normal, aponevroza acționează ca un amortizor, susținând arcul piciorului, dar cu încărcare excesivă, în această placă de tendon se formează microfisuri și microrupturi, vindecarea cărora durează destul de mult. Aceste leziuni sunt cele care provoacă durere în cazul nerespectării regimului de muncă și odihnă, precum și în procesul de alergare profesională.

În aproape toate cazurile unei astfel de afecțiuni, singurul tratament eficient este intervenția chirurgicală (disecția, rezecția, îndepărtarea locului patologic). Numai în unele cazuri este posibil să se utilizeze metode conservatoare de tratament. Auto-medicația în astfel de cazuri nu este deloc permisă.

Cauza patologiei este un defect al țesutului conjunctiv. Faptul este că este epuizat și se extinde, ceea ce provoacă apariția unor găuri ca fante. La copii, principalul factor în dezvoltarea educației este hipoplazia fiziologică a aponevrozei.

Cauza patologiei este un defect al țesutului conjunctiv. Faptul este că este epuizat și extins, iar acest lucru provoacă apariția unor găuri sub formă de fante. La copii, principalul factor în dezvoltarea educației este considerat a fi subdezvoltarea fiziologică și slăbiciunea aponevrozei.

În general, principalele motive care au un impact negativ asupra stării țesuturilor conjunctive ale liniei albe a abdomenului includ:

• predispoziție ereditară;
• traumatisme abdominale;
• greutate corporală excesivă;
• operații chirurgicale la nivelul organelor abdominale.

Este de remarcat faptul că slăbirea mușchilor și țesuturilor abdomenului nu este întotdeauna un factor în dezvoltarea bolii. În unele cazuri, apare o hernie din cauza presiunii intraperitoneale crescute. Acest lucru se întâmplă atunci când:

• constipatie cronica;
• sarcina;
• naștere naturală dificilă;
• ridicare de greutăți;
• stres fizic;
• tuse puternică;
• urinare dificilă;
• plâns puternic și prelungit la sugari.

Cel mai adesea, boala se dezvoltă la bărbați sub 30 de ani, și la femei 40-50 de ani, dar poate afecta și femeile.

Educația poate fi supraombilicală. În acest caz, o hernie apare deasupra buricului. Formată în 80% din cazuri. Herniile paraombilicale sunt situate în apropierea buricului și se observă în 18% din cazurile de hernie a liniei albe a abdomenului. Cele mai rare sunt herniile sub-ombilicale, care sunt diagnosticate doar în 2% din toate cazurile.

Simptomele bolii

Odată cu dezvoltarea unei hernii a liniei albe a abdomenului, este posibil ca simptomele să nu deranjeze pacientul pentru o lungă perioadă de timp. Semnul principal al patologiei este apariția unei umflături în această zonă, atunci când este apăsat, apar adesea disconfort și chiar durere. În unele cazuri, formarea este redusă și, de asemenea, dispare în poziție orizontală pe spate. Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci hernia este numită ireductibilă și există un risc mare de încălcare.

Principalele simptome ale unei hernie necomplicate includ:

1. Greață care nu are legătură cu erorile alimentare. În unele cazuri, transformându-se în vărsături.
2. Prezența unei proeminențe moi dureroase sau nedureroase în zona liniei albe a abdomenului.
3. Formarea încordării musculare de-a lungul liniei mediane.
4. Durere în abdomen, care apare cel mai adesea după masă.
5. Apariția durerii și disconfortului la mers, mișcări bruște, aplecare sau întoarcere.
6. Apariția unor simptome precum sughiț, arsuri la stomac sau eructații.
7. La palpare în regiunea liniei albe, se simte clar o gaură, care se numește inel herniar.

Cu o hernie strangulară a liniei albe a abdomenului, la simptomele de mai sus se pot adăuga următoarele simptome:

• vărsături chinuri în mod constant;
• prezența sângelui în scaun;
• durerea în abdomen este prezentă în mod constant și devine insuportabilă;
• formare dureroasă în hernie.

O hernie strangulară necesită spitalizare imediată pentru tratament chirurgical pentru intervenție chirurgicală. Această condiție apare atunci când conținutul herniei este comprimat de orificiul herniar. În acest sens, o persoană simte în mod constant durere, prin urmare, este necesară eliminarea imediată a patologiei.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica patologia, trebuie să contactați chirurgul. Pe lângă examinarea vizuală a pacientului, efectuarea unei anamnezi și palparea abdomenului, poate fi prescrisă o examinare suplimentară. Cele mai eficiente metode de diagnosticare a bolii includ:

• radiografie a stomacului și duodenului cu contrast;
• gastroscopie;
• tomografia computerizată a cavității abdominale.

De obicei, diagnosticul nu este dificil, medicul are nevoie de o examinare simplă. Hernia este clar vizibilă, poate fi palpată, precum și conținutul sacului herniar. ÎN situatii dificile se folosesc metode suplimentare. În caz de încălcare, diagnosticul este redus la minimum, deoarece este în joc viața pacientului.

Tratamentul bolii

Odată cu apariția unei hernii a liniei albe a abdomenului, tratamentul se reduce doar la o operație cu poartă de hernie din plastic. Aceasta este cea mai bună metodă de a elimina problema, permițându-vă să uitați de boală o dată pentru totdeauna. Chirurgia modernă oferă mai multe tipuri de corectare chirurgicală a unei hernii, fiecare dintre ele având o serie de avantaje și este prescrisă pentru anumite indicații. Printre ei:

1. Utilizarea plasei sintetice. Defectul de aponevroză este corectat cu o plasă specială, care este realizată din materiale non-toxice și hipoalergenice. În primul rând, defectul mușchilor drepti este excizat, după care gaura este închisă cu o plasă specială. Astfel, riscul de reapariție a patologiei este minim. Plasa poate fi realizată dintr-un material care este complet absorbabil, sau poate fi păstrată, treptat acoperită cu țesuturi. Problema utilizării unui astfel de obiect auxiliar este decisă după evaluarea stării mușchilor pacientului. Prin urmare, cel mai adesea o astfel de decizie este luată în timpul operației.
2. Utilizarea țesuturilor pacientului. Aceasta operatie consta in indepartarea diastazei muschilor si suturarea inelului herniar. Principalul dezavantaj este riscul mare de recidivă.
3. O hernie strangulară a liniei albe este tratată chirurgical și poate include o zonă mare de rezecție.

Există mai multe metode de intervenție chirurgicală, a căror alegere depinde de caracteristicile individuale ale pacientului și de cursul bolii. Aceste metode includ:

• operațiune deschisă. Constă în efectuarea unei incizii a cărei lungime corespunde mărimii proeminenței. Aceasta metoda rar efectuată din cauza îngrijirii postoperatorii îndelungate și a probabilității de complicații;
• chirurgie laparoscopică. In timpul utilizarii acestei metode se fac trei mici intepaturi prin care se introduc instrumente si supraveghere video;
• chirurgie preperitoneală. Se realizează prin mici înțepături cu ajutorul unor instrumente speciale și supraveghere video. Diferența acestei metode este absența necesității de penetrare în cavitatea abdominală. Are loc o detașare a peritoneului prin introducerea unui balon-disector cu gaz.

Tratamentul unei hernii este imposibil fără intervenție chirurgicală. Există metode care ajută la încetinirea dezvoltării patologiei, dar mai devreme sau mai târziu hernia va fi încălcată. Metodele conservatoare includ un bandaj care încetinește procesul de extindere a defectelor. Cu toate acestea, poate deveni un substitut pentru intervenția chirurgicală numai dacă un astfel de pacient este contraindicat. Chirurgia pentru tratamentul chirurgical al herniei este contraindicată:

• în timpul sarcinii;
• cu patologie cardiovasculară severă;
• în prezența unui focar acut de infecție în organism;
• bolnavi de cancer;
• persoanele care suferă de insuficiență renală și hepatică.

Dacă operația nu este posibilă, singura modalitate de a ameliora durerea este să luați medicamente antispastice - acestea elimină tensiunea musculară și conținutul „pleacă” în cavitatea abdominală. Administrarea de analgezice poate perturba tabloul clinic, poate complica diagnosticul în caz de încălcare. Cu toate acestea, ei nu vor scăpa de problema principală, ci doar vor îmbunătăți starea pentru o perioadă. Prin urmare, în cazul în care nu există contraindicații, se recomandă acordarea unui tratament chirurgical.

Simptomele unei hernii a liniei Spigeliane a abdomenului

1. Predispozitiv. Condițiile care creează condiții pentru formarea unei hernie includ defecte congenitale ale liniei Spigeliane, leziuni traumatice și operații pe cavitatea abdominală, o scădere a extensibilității musculare pe fondul îmbătrânirii corpului.
2. Producerea. Acești factori determină o creștere prelungită a presiunii intraabdominale și slăbirea mușchilor abdominali. Acestea includ activitatea fizică excesivă, ridicarea greutăților, constipația cronică, tusea frecventă ca urmare a bronșitei fumătorului și a altor boli pulmonare, ascită, supraponderalitate. Sarcina multiplă și travaliul sever prelungit contribuie la slăbirea mușchilor zonei Spigeliane, un salt brusc al presiunii în cavitatea abdominală în timpul încercărilor.

Nu numai părinții au trecut prin diagnosticul de „hernie ombilicală la un copil”. Si pentru fiecare bebelus, povestea cu aceasta rana s-a terminat in felul ei, iar pentru unii, din pacate, nu a fost rezolvata pana acum. Prevalența și popularitatea acestei patologii, dar nivelul scăzut de conștientizare obiectivă a părinților și susceptibilitatea la zvonuri, duc adesea la o atitudine frivolă și la amânarea tratamentului la „raftul îndepărtat”.

O hernie ombilicală este o gaură în aponevroza (defectul său) buricului, prin care ies organele abdominale.

Cu alte cuvinte, hernia iese prin inelul ombilical.

O hernie ombilicală este împărțită în 2 tipuri, în funcție de momentul în care a apărut la un copil: era deja la naștere (congenitală) sau a apărut în procesul de creștere și dezvoltare (dobândită).

Congenital se găsește chiar și în maternitate: în zona de atașare a cordonului ombilical este clar vizibilă o proeminență sferică largă, care crește odată cu un strigăt.

Cauzele unei hernii dobândite pot fi: slăbiciune congenitală a țesutului aponevrotic (există o predispoziție ereditară pentru formarea herniilor), o creștere prelungită a presiunii intra-abdominale ca urmare a diverse boli(bronșită, tuse convulsivă, constipație, fimoză, tuse convulsivă)

În primul rând, acest lucru ar trebui să fie făcut de un chirurg pediatru. Un astfel de diagnostic poate fi pus la prima sa examinare după naștere sau la una dintre examinările sale regulate în timpul vârstei preșcolare sau școlare. Totul depinde de cum s-a format hernia și când s-a format. Dacă doriți să verificați prezența unei hernie sau bănuiți prezența acesteia, atunci detectarea unuia dintre următoarele criterii ar trebui să vă determine să consultați un medic.

1. Prezența unei proeminențe moi asemănătoare unei tumori în buric sau „creștere în dimensiune” a buricului. În sine, o hernie în această zonă poate avea o dimensiune și o formă diferită. Depinde cat de mare este gaura din aponevroza. De asemenea, dimensiunea herniei poate crește odată cu creșterea presiunii intraabdominale (ridicarea greutăților, după hrănire), iar apoi revenirea la original.
2. Proeminența găsită poate să dispară complet, să se ascundă în poziția culcat a copilului și să apară în picioare, cu activitate fizica sau încordare.
3. În zona herniei detectate, dacă este fixată, puteți găsi o gaură de diferite dimensiuni prin care iese. Acesta este așa-numitul defect al aponevrozei.
4. Uneori, bebelușul se poate plânge de dureri de tragere sau doar de disconfort la buric, dar acesta poate să nu fie cazul.
5. Copilul are adesea așa-numitele colici intestinale, care dispar de la sine sau după utilizarea medicamentelor antispastice (no-shpy).

În unele cazuri, o hernie ombilicală la un copil poate fi combinată cu o divergență (diastaza) a mușchilor drepti abdominali.

Diagnosticare

Chirurgul pune un diagnostic pe baza examinării copilului, a simțirii regiunii ombilicale, a stabilirii dimensiunii herniei, a defectului de aponevroză și, dacă este posibil, a conținutului sacului herniar (ce organe ies). Cel mai adesea, conținutul este omentul sau intestinul subțire, iar medicul le distinge prin prezența sau absența zgomotului intestinal caracteristic. Copiii sunt examinați în două poziții: în picioare (dacă sunt deja în picioare), încordați și întinși.

În prezența unei hernii ombilicale, copilul nu poate prezenta nicio plângere. În acest sens, părinții cred adesea că nu este necesar să-l trateze.

Se crede că până la 1 an de la momentul nașterii, deschiderea herniei se poate vindeca de la sine, ceea ce este asociat cu o capacitate mare de regenerare a țesuturilor (capacitatea de auto-reparare și vindecare). Dar acest lucru este posibil doar dacă hernia este menținută într-o stare permanent redusă, împiedicând organele să intre în sacul herniar.

Acest lucru se poate realiza cu ajutorul unor plasturi speciale hipoalergenici, bandaj sau alte dispozitive. Astfel de plasturi de strângere sunt aplicați de către un chirurg pediatru numai după ce rana ombilicală s-a vindecat complet (nu mai devreme de 7 zile). În plus, înainte de hrănire, copilul trebuie să fie întins pe burtă, astfel încât aerul care se adună în stomac să iasă, iar după ce alimentele intră în el, presiunea intra-abdominală să nu crească.

Dacă metodele conservatoare utilizate au fost ineficiente, atunci bebelușului i se prescrie un tratament chirurgical, care duce la o recuperare completă. In acest caz, buricul nu este indepartat, ci dimpotriva, dupa operatie are un aspect si mai estetic.

Pentru a înțelege necesitatea tratamentului herniei, este necesar să fim conștienți de complicațiile care pot apărea atunci când aceasta este prezentă.

1. Încălcarea unei hernii. Atunci când o hernie este lezată, acele organe care se află în sacul herniar sunt comprimate. După compresie, sângele nu mai curge către aceste organe și după o perioadă scurtă de timp apare necroza (necroza) acestora, care ulterior necesită nu numai repararea herniei, ci și îndepărtarea secțiunilor moarte ale intestinului sau epiploonului. De aceea, în caz de durere la un copil în zona unei hernie, apariția ireductibilității sale, este necesar să contactați imediat chirurgul în camera de urgență sau să apelați o echipă de ambulanță.
2. Coprostază, constipație. Apare mai des dacă hernia este suficient dimensiuni mari si contine anse intestinale.

De aceea este necesar să se angajeze în tratamentul activ al herniei din momentul în care aceasta este descoperită. Până la urmă, cine, dacă nu noi, va avea grijă de sănătatea copiilor noștri.

Linia albă a abdomenului (linea alba) este formată din mănunchiuri de fibre fibroase de aponevroze drepte care sunt strâns adiacente între ele. mușchi abdominali. Se desfășoară sub forma unei benzi de tendon plat îngroșate de-a lungul liniei mediane a abdomenului de la procesul xifoid al sternului prin buric până la articulația pubiană. Lățimea liniei albe a abdomenului este în mod normal de 1-2,5 cm, sub buric se îngustează la 0,2-0,3 cm.

O hernie a liniei albe a abdomenului se formează atunci când fasciculele aponevrozei diverg și ies prin defectul peritoneal format și organe interne- anse intestinale și epiploon. Odată cu formarea unei hernii a liniei albe a abdomenului, divergența fibrelor tendonului poate ajunge la cm. Porțile herniei pot fi rotunde, ovale sau în formă de diamant, de cele mai multe ori sunt relativ înguste - până la 5-6 cm, crescând astfel riscul de încarcerare a herniei.

Factorii care conduc la o slăbire a țesutului conjunctiv al liniei albe a abdomenului pot fi predispoziția ereditară, obezitatea, traumatismele abdominale, cicatricile după intervenție chirurgicală. Provocă formarea unei hernii a liniei albe a abdomenului pot fi, de asemenea, situații asociate cu o creștere bruscă a presiunii intraabdominale - efort fizic, sarcină, naștere dificilă, constipație, ascită;

În prima etapă, țesutul preperitoneal iese printr-un defect asemănător unei fante în fibrele tendonului cu formarea unui lipom preperitoneal. În stadiul inițial, se formează un sac herniar, al cărui conținut face parte din epiploon sau o secțiune a intestinului subțire. În stadiul unei hernii formate, sunt prezente toate componentele bolii - un orificiu herniar, un sac herniar cu conținut herniar, care poate include un epiploon, anse ale intestinului subțire, un ligament ombilical-hepatic, un colon transvers și un perete stomacal. În stadiul formării finale, hernia liniei albe a abdomenului este bine definită vizual și la palpare.

O hernie a liniei albe a abdomenului ajunge rar la dimensiuni mari, uneori procesul se oprește în stadiul de lipom preperitoneal: proeminența nu iese dincolo de linia albă, este ascunsă și nu progresează mai departe.

În funcție de nivelul de localizare față de buric, se găsesc următoarele tipuri de hernie ale liniei albe a abdomenului:

• supraombilicale (epigastric, epigastric) - se formează deasupra buricului, sunt cele mai frecvente (80%)
• paraombilical (paraombilical) - situat lângă inelul ombilical (1%)
• subombilical (hipogastric) - situat sub buric (9%)

Mai des, herniile liniei albe a abdomenului sunt simple, mai rar - multiple, situate una deasupra celeilalte.

Durerea formațiunii crește după masă, în timpul exercițiilor fizice și în alte situații asociate cu creșterea presiunii intraabdominale. Tensiunea epiploonului fixat de sacul herniar, presiunea peritoneului parietal asupra nervilor sau afectarea temporară a herniei pot contribui la creșterea durerii. Durerea cu o hernie a liniei albe a abdomenului poate fi însoțită de iradiere în hipocondru, scapula, partea inferioară a spatelui.

Încălcarea are loc cu o comprimare bruscă a elementelor conținutului herniar în poarta herniei. În acest caz, există dureri ascuțite, cu creștere rapidă în abdomen, greață și vărsături, reținere de scaune și gaze, sânge în scaun, hernie neredusă prin apăsarea ușoară a mâinii în decubit dorsal.

Pentru a clarifica structurile anatomice implicate în procesul herniar, se efectuează radiografia stomacului cu bariu, gastroscopia (esofagogastroduodenoscopia), ecografie proeminenței herniei și MSCT a organelor abdominale. În unele cazuri, se efectuează herniografia - un studiu de contrast cu raze X al unei hernii.

Diagnosticul diferențial al herniei liniei albe a abdomenului se realizează cu ulcer peptic al stomacului și duodenului, pancreatită, colecistită.

O caracteristică a intervenției chirurgicale a herniilor liniei albe a abdomenului este necesitatea eliminării obligatorii a diastazei mușchilor drepti abdominali. În funcție de metodele de tratament chirurgical pentru herniile liniei albe a abdomenului, se poate folosi plastic cu țesuturi locale (tension) sau proteze sintetice (netension).

În cele două treimi superioare ale mușchiului drept, peretele anterior al vaginului este format din fasciculele aponevrozei mușchiului oblic extern și placa anterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern; peretele posterior este placa posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi aponevrozei muşchiului abdominal transvers. În treimea inferioară a aponevrozei dreptului tuturor trei mușchi trece la peretele anterior al vaginului.

Aponevrozele regiunii lombare posterioare acoperă mușchii longitudinali ai spatelui inferior: mușchiul care îndreaptă corpul (lat. m. erector spinae) și mușchiul multifidus (lat. m. multifidus)

Aponevrozele palmare acoperă mușchii suprafeței palmare a mâinilor.

Aponevroza supracraniană, sau cască de tendon (latin galea aponeurotica) este o aponevroză situată între piele și periost și care acoperă bolta craniană; este o parte integrantă muşchiul occipital-frontal, unindu-şi abdomenul occipital şi frontal.

METODA DE ÎNLOCUIRE DEFECT DE APONEUROZA A PERETELUI ABDOMINAL

Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgie, şi poate fi utilizată pentru tratamentul herniilor ventrale de suprafeţe mari.

Herniile ventrale din regiunile mezo- și hipogastrice sunt o complicație frecventă după intervenții chirurgicale de urgență și elective. Potrivit lui M.S. Deriugina dupa operatii obstetricale si ginecologice apar la 53,8% dintre pacienti, iar recidivele conform B.A. Barkov și N.I. Shpakovski de la 32-60% din cazuri.

O metodă cunoscută de defect plastic al aponevrozei peretelui anterior al cavității abdominale conform lui Mayo, care constă în crearea unei dubleri în direcția transversală (Borodin IF, Skobey EV, Akulik VP Chirurgia herniilor postoperatorii ale abdomenului. - Minsk. , „Belarus”, 1986, p. 49 și 50).

Cu toate acestea, din cauza inferiorității țesuturilor din jurul defectului suturat, precum și a încărcărilor mari de tracțiune rămase în zona suturii cu creșterea bruscă a presiunii intraabdominale (tuse, constipație, pareză.), metoda cunoscută este ineficientă.

Cea mai apropiată din punct de vedere al rezultatului pozitiv (prototip) obținut este metoda de plastie a defectului aponevrozei peretelui abdominal anterior, care constă în excizia tuturor țesuturilor cicatrici ale aponevrozei și traversarea mușchilor drepti abdominali în sens transversal. („Chirurgie”, M., 1984, 12, Polyansky BA, din.).

Un rezultat pozitiv al invenţiei revendicate este creşterea eficienţei chirurgiei plastice a unui defect de aponevroză a peretelui abdominal anterior prin reducerea complicaţiilor şi recurenţelor în herniile ventrale chirurgicale extinse.

Un rezultat pozitiv se obține prin faptul că, pentru a distribui uniform sarcina asupra suturilor de pe peretele abdominal în afara defectului de aponevroză, se aplică suturi ondulate pe ambele părți ale defectului, iar începutul suturilor este egal cu dimensiunea defect de aponevroză.

Metoda este ilustrată cu desene schematice ale operațiunii (vezi Fig.1 - 5).

Metoda se realizează după cum urmează.

În timpul operației sub anestezie generală în zona proeminenței herniei, se efectuează o incizie eliptică transversală a pielii și a țesutului adipos, în timp ce excesul de țesut este îndepărtat. Apoi se deschide sacul herniar, se efectuează revizuirea acestuia, dacă este necesar, enteroliză, rezecția epiploonului, pereții sacului herniar sunt excizați cu o reducere preliminară a conținutului său în cavitatea abdominală (Fig. 1).

După aceea, suturile ondulate sunt aplicate orizontal pe peretele abdominal (figura 2) pe ambele părți, iar începutul suturilor în afara defectului la o distanță egală cu dimensiunea defectului de aponevroză. Lățimea de prindere crește sub forma unui triunghi cu baza îndreptată spre defect și egală cu jumătate din dimensiunea sa. Al doilea rând de cusături ondulate închide jumătatea rămasă a defectului (Fig. 3).

La finalizarea suturii, defectul dintr-o formă rotundă sau ovală capătă o formă de fante și este ușor de închis cu suturi întrerupte separate, cu crearea unei dubleri fără tensiune tisulară semnificativă (Fig. 4, 4a). Plaga postoperatorie este suturată în straturi, lăsând drenurile active scoase prin contra-deschideri separate. Drenurile sunt îndepărtate după încetarea funcției lor (figura 5).

Pacientul K., în vârstă de 60 de ani, a fost internat în mod planificat. Diagnostic clinic: hernie ventrală postoperatorie extinsă în regiunea mezogastrică, obezitate de gradul III, abdomen lasat, hipertensiune de gradul II. A avut un istoric de intervenție chirurgicală în urmă cu doi ani pentru colecistită calculoasă. La examinare: o proeminență hernială de 150x180 mm, când hernia este redusă în decubit dorsal, se determină un defect de aponevroză de 80x100 mm cu subțierea țesuturilor din jur.

Când spirografia - o încălcare a permeabilității bronșice. Cu spirografie repetată cu pneumocompresie dozată - înrăutățirea permeabilității bronșice în comparație cu originalul. S-a efectuat o operație conform metodei revendicate prin plastia defectului în direcția transversală cu impunerea suturilor de descărcare, excizia șorțului gras și plasticul defectului propriu-zis în mod duplicat.

După operație, tratamentul cu antibiotice a fost prescris timp de 4-5 zile. Suturile au fost îndepărtate în a 9-a zi. Perioada postoperatorie a decurs fără complicații. Spirografia de control nu a evidențiat nicio încălcare a funcției de ventilație a plămânilor. În a 10-a zi pacientul a fost externat într-o stare satisfăcătoare. Șase luni mai târziu, a fost efectuată o examinare de urmărire - nu a existat nicio recidivă.

Eficacitatea metodei propuse este de a îmbunătăți rezultatele tratamentului chirurgical al herniilor ventrale în regiunea mezo- și hipogastrica prin plastie transversală cu impunerea de descărcare a suturilor ondulate în afara zonei defectului peretelui abdominal. În același timp, zona subțire, defectuoasă aproape de hernie este întărită, se creează o rezervă suficientă de țesuturi pentru duplicarea defectului și se reduc sarcinile de rupere a suturilor direct în zona defectului.

Metoda revendicată este eficientă în special la pacienții în vârstă cu perete abdominal flasc, ptoză de diferite grade și patologie concomitentă a sistemului cardiopulmonar.

O metodă pentru plastia unui defect de aponevroză a peretelui abdominal anterior, inclusiv crearea unei duplicări în direcția transversală, caracterizată prin aceea că unui defect rotunjit i se dă o formă de fante prin aplicarea de suturi ondulate pe două rânduri pe peretele abdominal pe ambele părți ale defect în direcția orizontală, primul rând de suturi începând de la o distanță egală cu defectul de dimensiune a aponevrozei, mărind lățimea prizei sub formă de triunghi orientat spre baza spre defect, apoi un al doilea rând de suturi orizontale. se aplica dupa care se sutura defectul aponevrozei.

(21) Număr de înregistrare a cererii: 0/14

(22) Data cererii: 05.12.2000

(24) Data începerii termenului brevetului: 2000.12.05

În cele două treimi superioare ale mușchiului drept, peretele anterior al vaginului este format din fasciculele aponevrozei mușchiului oblic extern și placa anterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern; peretele posterior este placa posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi aponevrozei muşchiului abdominal transvers. În treimea inferioară a mușchiului drept, aponevrozele tuturor celor trei mușchi trec spre peretele anterior al vaginului.

Aponevroza palmară: semne ale bolii

Pe lângă aponevroza plantară, există și alte soiuri ale acestei boli. De exemplu, palmar este aponevroză. Ce este și cum se manifestă acest tip de boală? Această boală apare pe partea palmară a întregii mâini umane. Și dacă pacientul a manifestat o astfel de boală precum contractura lui Dupuytren, atunci este logic să vorbim despre patologia aponevrozei palmei.

Cu această boală, se observă contracția cicatricială a acestei formațiuni. Acest lucru se datorează faptului că pe el apar fire și noduri. Ca urmare, se dezvoltă contractura. Acesta este momentul în care unul sau mai multe degete sunt îndoite tot timpul. Cel mai mult, reprezentanții sexului puternic sunt afectați de această boală. Cu toate acestea, motivul nu a fost încă stabilit. Unii sunt obișnuiți să creadă că se află în rănile mâinilor. Dar atunci fiecare persoană de patruzeci de ani ar fi proprietarul unei astfel de boli.

Dezvoltarea bolii este lentă. Zona afectată ocupă două mâini. Există o singură modalitate de a vindeca aponevroza palmară - intervenția chirurgicală. Deci, odată cu manifestarea durerii în palme, este necesar să contactați specialiști și nu să vă automedicați.

Cum să tratezi pintenii călcâielor?

Tratamentul este de natură conservatoare și va dura mult timp. Dacă toate procedurile sunt efectuate la timp, atunci va veni o remisiune stabilă.

În timpul terapiei, este interzis:

• plimbare lungă;
• sta pe picioare;
• transporta lucruri grele;
• face mișcări în durere.

Va trebui să utilizați temporar produse ortopedice speciale. Odată cu aceasta, medicul va prescrie un analgezic, un medicament antiinflamator nesteroidian.

Mulți oameni experimentează disconfort la picior după o plimbare lungă, fac sport, poartă pantofi incomozi. Cu toate acestea, nu toată lumea crede că acesta poate fi un semnal al debutului procesului inflamator, care este cauzat de problema pintenului călcâian.

Aponevroza poate deranja o persoană nu numai în zona piciorului, ci și în palme, mușchii abdominali și cap. Ce este aponevroza și cum să o tratăm vom spune în acest articol.

Legături

• Aponevroză // Dicționar enciclopedic al lui Brockhaus și Efron: În 86 de volume (82 de volume și 4 suplimentare). - St.Petersburg. , 1890-1907.

Fundația Wikimedia. 2010 .

aponevroză - aponevroză ... Dicţionar ortografic-referinţă

APONEUROZA - (din greaca apo din, si nerv neuron, muschi). Membrane de legătură care atașează mușchii de oase. Dicționar de cuvinte străine incluse în limba rusă. Chudinov A.N., 1910. APONEUROZA este o membrană de tendon care atașează mușchii de oase. ... ... Dicționar de cuvinte străine din limba rusă

Aponevroză - placă de țesut conjunctiv, cu ajutorul căreia se fixează mușchii. La om, aponevroza mai este numită și fascia tălpii și palma pătrunsă de filamentele tendonului... Dicționarul Enciclopedic Mare

APONEUROZA - (din apo. si greaca. neuron vena), o placa tendinoasa larga de vertebrate, formata din colagen dens si fibre elastice, printr-un roi de unele muschi lati atașat de oase sau alte țesuturi ale corpului. A. naz. de asemenea fascia, ... ... Dicţionar Enciclopedic Biologic

aponevroză - substantiv, număr de sinonime: 5 boală (995) placă (47) entorsă (14) ... Dicţionar de sinonime

aponevroză - a, m. aponévrose (amp) amp; LT; apo din, din tendonul neuronului. Miere. O placă largă de țesut conjunctiv strălucitor, prin care mușchii sunt atașați de oase. Krysin 1998. Lex. SIS 1964: aponeuros / z ... Dicționar istoric al galicismelor limbii ruse

APONEUROZA - (din grecescul aro din si neuron tendon, nerv), termen, original. indicând zona mușchiului situată unde fibre musculare trec în tendoane. Într-o crustă, timpul A. se numește de obicei b. sau m. placă largă de țesut conjunctiv, ... ... Mare enciclopedie medicală

aponevroza - o placă de țesut conjunctiv cu care sunt fixați mușchii. La om, aponevroza se mai numește și fascia tălpii și palma pătrunsă de firele tendonului. * * * APONEUROZA APONEUROZA, o placă de țesut conjunctiv, cu ajutorul căreia ... ... Dicționar Enciclopedic

APONEUROZA - (aponevroză) un lob subțire, dar suficient de puternic, de țesut conjunctiv fibros dens, format, care înlocuiește tendoanele plate în formă de frunză în mușchii care sunt atașați de oase pe o lungime considerabilă (de exemplu, aponevroza externă ... ... Explicativ Dicţionar de Medicină

aponevroză - (aponevroză, PNA, BNA, JNA; aponevroză grecească; venă ano neuron, tendon, nerv; sin. întindere a tendonului) 1) o placă largă de țesut conjunctiv, formată din colagen dens și fibre elastice, care sunt situate mai mari ... ... Marele Dicţionar Medical

Cauzele unei hernii a liniei albe a abdomenului

Pentru inflamarea aponevrozei plantare, factorii de risc sunt.

Aponevroză

Aponevroze ale peretelui abdominal anterior (indicate cu albastru) și linia alba

Aponevroză(altă greacă. ἀπο- - un prefix cu semnificația de îndepărtare sau separare, completare, inversare sau întoarcere, negație, terminare, transformare + νεῦρον „venă, tendon, nerv”) - o placă largă de tendon, formată din colagen dens și fibre elastice. Aponevrozele au un aspect strălucitor, alb-argintiu. Conform structurii histologice, aponevrozele sunt asemănătoare tendoanelor, dar sunt practic lipsite de vase de sânge și terminații nervoase. Din punct de vedere clinic, cele mai semnificative sunt aponevrozele peretelui abdominal anterior, regiunea lombară posterioară și aponevrozele palmare.

Aponevroze ale peretelui abdominal anterior

Aponevrozele mușchilor peretelui abdominal anterior formează teaca mușchiului drept al abdomenului. Vaginul are o placă anterioară și una posterioară, în timp ce peretele posterior al vaginului de la nivelul treimii inferioare a mușchiului drept este absent, iar mușchii drepti abdominali sunt în contact cu fascia transversală cu suprafața lor din spate.

În cele două treimi superioare ale mușchiului drept, peretele anterior al vaginului este format din fasciculele aponevrozei mușchiului oblic extern și placa anterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern; peretele posterior este placa posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi aponevrozei muşchiului abdominal transvers. În treimea inferioară a mușchiului drept, aponevrozele tuturor celor trei mușchi trec spre peretele anterior al vaginului.

Aponevroze ale regiunii lombare posterioare

Aponevrozele regiunii lombare posterioare acoperă mușchii longitudinali ai spatelui inferior: mușchiul care îndreaptă corpul (lat. m. erector spinae) și mușchiul multifidus (lat. m. multifidus)

Aponevroze palmare

Aponevrozele palmare acoperă mușchii suprafeței palmare a mâinilor.

Aponevroza craniului

Aponevroza supracraniană sau casca tendinoasă (lat. galea aponeurotica) - aponevroză situată între piele și periost și care acoperă bolta craniană; este parte integrantă a mușchiului occipital-frontal, combinând abdomenul său occipital și frontal.

Vezi si

Legături

• // Dicționar enciclopedic al lui Brockhaus și Efron: În 86 de volume (82 de volume și 4 suplimentare). - St.Petersburg. , 1890-1907.

Fundația Wikimedia. 2010 .

Sinonime:

Vedeți ce este „Aponevroza” în alte dicționare:

Aponevroza... Dicţionar de ortografie

- (din greacă. apo din, și nerv neuron, mușchi). Membrane de legătură care atașează mușchii de oase. Dicționar de cuvinte străine incluse în limba rusă. Chudinov A.N., 1910. APONEUROZA este o membrană a tendonului care atașează mușchii de oase. ... ... Dicționar de cuvinte străine ale limbii ruse

Placă de țesut conjunctiv, cu care se fixează mușchii. La om, aponevroza se mai numește și fascia tălpii și palma pătrunsă de firele de tendon... Dicţionar enciclopedic mare

- (de la apo ... și grecește neuron trăit), o placă tendinoasă largă de vertebrate, formată din colagen dens și fibre elastice, prin care unii mușchi largi sunt atașați de oase sau alte țesuturi ale corpului. A. naz. de asemenea fascia, ...... Dicționar enciclopedic biologic Dicţionar enciclopedic

APONEUROZA- (aponevroză) o petală subțire, dar suficient de puternică de țesut conjunctiv fibros dens, format, care înlocuiește tendoanele plate în formă de frunză în mușchii care sunt atașați de oase pe o distanță considerabilă (de exemplu, aponevroza externă ... ... Dicţionar explicativ de medicină

- (aponevroză, PNA, BNA, JNA; aponevroză grecească; ano + venă neuronală, tendon, nerv; sin. întindere tendonului) 1) o placă largă de țesut conjunctiv, formată din colagen dens și fibre elastice, care sunt situate mai mari... ... Dicţionar medical mare